甲基强的松龙在肾内科的临床应用医学PPT

甲基强的松龙在肾内科的临床应用,病例一,患者：孙广忠 男 72岁 病历号：1456011 门诊ID号：2817159住院日期：2013年11月11日至11月28日病史：慢性阻塞性肺气肿5年，咳喘加重1周伴双下肢水肿收住呼吸科，10天后转至我科。脑梗塞史5年，无高血压、糖尿病史。BP：170/100 mmHg辅助检查：SCr 951.62umol/L，ESR 33mm/h，CRP 12.7mg/L (00.8)，MTP 1872mg/24h，ALB 26.1g/L，CO2 16.7mmo/L， ANCA(MPO）169.51Ru/ml(020)，抗GBM（-），尿常规：pro(+)，Rbc 2025个/HP。,肾脏病理： 型新月体肾炎。符合ANCA相关性小血管炎肾损害。诊断：急进性肾炎（新月体肾炎） ANCA相关性小血管炎肾损害 急性肾功能衰竭治疗：13年11月22日：甲强龙：0.5g/d静脉点滴连续3天+CTX静脉点滴。美卓乐：32mg/d治疗。静脉插管透析。,随访,病例二,患者：董淑平 女 70岁 病历号：1464328 门诊ID号：2913813住院日期：2014年1月9日至1月29日病史：慢性阻塞性肺气肿50年，全身痛1周收住院。无高血压、糖尿病史。 外院查：SCr 611umol/L， CRP 71mg/L，ALB 29.4g/L，BP：165/90 mmHg，双下肢水肿辅助检查：SCr 702.56umol/L，ESR 26mm/h，CRP 16.2mg/L (00.8)，MTP 1848mg/24h，ALB 30.8g/L，CO2 18.6mmo/L， ANCA(MPO）322 Ru/ml(020)，Hb 5.5g%，抗GBM（-），尿常规：pro(+)，Rbc 1525个/HP。 。B超示双肾皮质回声增强。,诊断：急进性肾炎 ANCA相关性小血管炎肾损害 急性肾功能衰竭治疗：14年1月10日和1月17日分别两次应用甲强龙冲击治疗，每次甲强龙：0.5g/d静脉点滴连续3天。CTX静脉点滴。美卓乐：24mg/d治疗。静脉插管透析。,随访,问题一：甲基强的松龙(MP)冲击疗法在肾内科应用的适应症？问题二：糖皮质激素的合理选择？,问题一：甲基强的松龙(MP)冲击疗法在肾内科应用的适应症？问题二：糖皮质激素的合理选择？,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,自身免疫性疾病 过敏性疾病 器官移植 严重感染或炎性反应 预防炎性反应后遗症 抗休克 血液系统疾病 内分泌性疾病眼病 皮肤疾病肾脏疾病 结节病脑水肿 特发性肺纤维化,MP静脉冲击适应征,在自身免疫性疾病，适用于SLE有严重器官损伤和/或危及生命时，如： 狼疮脑病 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,MP静脉冲击适应征,在肾脏疾病领域，MP冲击主要用于：急进性肾炎难治性肾病综合征等,急进性肾炎,在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，血肌酐在几周内进行性升高。 病理特征为：肾小囊内细胞增生，纤维蛋白沉积，又名新月体肾炎。,急进性肾炎（新月体肾炎）分型,型 抗GBM抗体型 IgG、补体沿毛细血管襻呈线条样沉积 抗GBM抗体阳性，ANCA阴性 型 抗GBM抗体阳性，ANCA阳性 型 免疫复合物型 IgG、补体沿毛细血管襻和系膜呈颗粒 样、团块样沉积。 型 少免疫复合物型 ANCA阳性，无免疫复合物沉积，80%为小血管炎。 型 ANCA阴性,小血管炎,显微镜下小血管炎（MPA）肉芽肿性血管炎（WG）过敏性肉芽肿血管炎（CSS） 过敏性紫癜（IgA沉积为主）原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎,ANCA相关性小血管炎包括,显微镜下小血管炎（MPA）肉芽肿性血管炎（WG）过敏性肉芽肿血管炎（CSS）节段坏死性新月体肾炎（NCGN）病理：毛细血管袢纤维素样坏死，新月体形成，少免疫复合物沉积,MP静脉冲击适应征,在肾脏病领域，MP冲击主要用于：急进性肾炎难治性肾病综合征等,难治性肾病综合征,定义：1、肾病综合症经激素治疗812周无效者，又称激素抵抗型; 2、经激素治疗能缓解，但经常复发(一年内复发3次或半年内发作超过2次以上)，称激素依赖型。治疗：甲基强的松龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗。硫唑嘌呤、甲胺喋呤、霉酚酸酯钠、环胞素、他克莫司。欧美等国科学家又推出几种另类疗法，如B淋巴细胞耗竭法、抗肿瘤坏死因子法、干细胞移植等,难治性肾病综合征常见的肾脏病理类型,激素抵抗 (SR) 型:局灶节段性肾小球硬化、期以上膜性肾病，中、重度系膜增生性肾炎、 IgA肾病型、膜增生性肾炎激素依赖（SS) 型:微小病变性肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病期和IgA肾病型,对于原属SR的病理类型，MP冲击疗法，虽偶可出现意想不到的疗效，但MP仍属于糖皮质激素，有效者显著少于SS类型，故应谨慎选用，并遵循各种病理类型的治疗方案及原则进行治疗。,对初治病理示SS类型的出现下列情况之一者，考虑用MP 冲击治疗:,血清肌酐176umol/L; 高度水肿，出现浆膜腔积液，特别是由于胸腹腔积液导致呼吸窘迫者； 病理显示有一定量新月体形成者； 临床和病理所见虽未达到上述标准，但病情较重，如SCr 110umol/L和（或）顽固性水肿，病理显示其具显著的急性炎症征象如肾小球毛细血管袢坏死，和（或）细胞增生或浸润的程度偏重； 估计当时机体状况（如血象、肝功等）不允许并用细胞毒类药物者，或不能口服药物者。 肾脏病与透析肾移植杂志 第 11卷 第5期 2000年10月439页,不良反应,MP冲击治疗的不良反应：兴奋、失眠、水肿、室性心动过速、高血压、糖尿病、带状疱疹、肺炎、各种感染（细菌、真菌、病毒）、溃疡病、腹膜炎等 长期或大剂量或不规范使用糖皮质激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡，神经精神失常，高血压，糖尿病，高脂血症，水钠潴留，低血钾，青光眼，库欣综合征等,问题一：甲基强的松龙冲击疗法在肾内科应用的适应症？问题二：糖皮质激素的合理选择？,临床常用的糖皮质激素,甲强龙/美卓乐氢化可的松强的松地塞米松,糖皮质激素都一样吗？,C9未氟化,甲强龙的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱， 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化， 直接起效,甲强龙/美卓乐与临床常用糖皮质激素的比较,甲强龙与氢化可的松的比较甲强龙与强的松的比较甲强龙与地塞米松的比较,与氢化可的松比较,C6甲基可减少电解质活性1，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官,* 化学结构式参见产品说明书,更快、更强发挥糖皮质激素的药理作用,提高抗炎活性减少水钠潴溜,与氢化可的松比较,水钠潴留 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,Corticosteroids in the 21st century.Weissmann Gerald,与强的松比较,C6甲基使得甲强龙/美卓乐较强的松起效更快，且C11羟基使甲强龙/美卓乐无需体内(肝脏）转化可直接发挥抗炎作用,* 化学结构式参见产品说明书,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,更快发挥糖皮质激素的药理作用,与强的松比较,甲强龙 /美卓乐 受体亲和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均强于强的松,* 数据来源一项体外研究结果,Langhof E et al. Int. J. Immunopharmac.1987 ;9 :469-473.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11, 数据为强的松龙；强的松免疫抑制作用为0,抗炎作用是强的松的125% , 免疫抑制作用强于强的松（龙）,甲强龙迅速穿透细胞膜；迅速到达靶器官,与地塞米松比较,甲基强的松龙,与地塞米松比较,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,糖皮质激素对HPA轴的抑制,10倍,2倍,与地塞米松比较，美卓乐对HPA轴抑制作用弱，使用更安全,Delespesse G et al. Corticotherapy,等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久1,隔天服用美卓乐后体内糖皮质激素分泌节律与生理状况基本一致1,Shashank R,et al J Clin P