盆腔附件炎-第三讲.ppt

盆腔炎性疾病及生殖器结核,漫行培训,盆腔炎性疾病,(Pelvicinflammatorydisease,PID),女性内生殖器及其周围的结缔组织的一组感染性疾病：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。,女性生殖道容易发生各种炎症的原因,外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染,外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染,体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病,两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口尿道口;阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；阴道正常菌群尤其是乳杆菌可抑制其他细菌生长；宫颈内口紧闭，宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓；育龄妇女子宫内膜周期性剥落，也是消除宫腔感染的有利条件；输卵管黏膜上皮细胞的纤毛摆动。生殖道的免疫系统：生殖道黏膜聚集有淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、补体等；当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入均可导致炎症发生。,女性生殖道的自然防御功能,需氧菌,厌氧菌,主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。,感染途径,沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延,非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径,淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径,产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染,链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延,结核感染的主要途径,直接蔓延,其他脏器感染，直接蔓延到生殖器，如阑尾炎引起右侧输卵管炎,高危因素,年龄（88岁）性活动下生殖道感染宫腔内手术操作性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作宫内节育器（IUD）尤其是带尾丝的IUD,病理及发病机制,急性子宫内膜炎、子宫肌炎（acuteendometritis，myometritis）,胎盘创面,病原菌,子宫蜕膜,急性子宫内膜炎内膜充血、水肿，甚至坏死、脱落形成溃疡,子宫肌炎,病理,侵入、扩散,侵入,肌层,多见于产后、流产后,急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess,病理,病理,急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis),病理,急性盆腔结缔组织炎(acutepelviccellutitis),病理,病理,症状,临床表现,体征,临床表现,全身检查急性病容，体温升高，心率加快,腹部检查,下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失,盆腔检查,阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液宫体：压痛，活动受限两侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块,诊断,由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高。理想的诊断标准既要敏感性高，又要特异性强。,PID的诊断标准,诊断,腹腔镜诊断PID的标准,输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物,诊断,辅助检测,宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温39，血培养等,鉴别诊断,急性盆腔炎,宫外孕,急性阑尾炎,卵巢囊肿蒂扭转,转移性腹痛,单侧突发剧痛，伴恶心呕吐,突然撕裂样剧痛，伴肛坠,腹痛持续性，活动性交后加剧,腹痛,停经,症状,无,无,有,无,体征,发热、腹膜刺激征、双侧盆腔压痛,腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；,发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块,腹膜刺激征、麦氏点压痛,特殊检查,病原菌脓液白细胞高,血HCG升高、B超发现液性暗区,B超发现包块、血象可高,血象高,治疗,早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。剂量和疗程要足。抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。,门诊治疗,患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者常用方案：（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）甲硝唑400mgbid14天（2）（头孢曲松钠250mg单次肌注丙磺舒1g）多西环素100mgbid甲硝唑400mgbid14天,住院治疗,一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐盆腹腔炎输卵管卵巢脓肿门诊治疗无效不能耐受口服抗生素诊断不清,1.支持疗法,卧床休息（半卧位）补充液体，注意酸碱平衡对症治疗：物理降温、胃肠减压等避免不必要的妇科检查,2.抗生素治疗,抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药,临床常用抗生素方案,第二代头孢菌素类药物+甲硝唑或第三代头孢菌素类药物+甲硝唑克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类喹诺酮类+甲硝唑青霉素+四环素类,手术指征:药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（4872h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（TOA），经积极治疗肿块未消失（23周），但已局限化脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高,3.手术治疗,手术治疗,手术范围：原则以清除病灶为主,年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流,4.中药治疗,活血化瘀、清热解毒,盆腔炎性疾病后遗症,输卵管阻塞、输卵管增粗输卵管卵巢粘连输卵管卵巢肿块输卵管伞端闭锁输卵管积水、输卵管卵巢囊肿主、骶韧带增生、变厚子宫固定,临床表现,不孕异位妊娠慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、经期、劳累后加重）；盆腔炎性疾病反复发作,后遗症,妇科检查,输卵管病变：子宫一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管，并有轻压痛输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：一侧或双侧可扪及不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛,后遗症,治疗,不孕：辅助生育技术慢性盆腔痛：中药、理疗等输卵管积水：手术治疗,后遗症,预防,注意性生活卫生，减少性传播疾病。及时治疗下生殖道感染。加强公共卫生教育。严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术中注意无菌操作，预防感染。及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。,生殖器结核(genitaltuberculosis),了解,概述,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占3040%。,传播途径,结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径：1.血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年）2.直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。3.淋巴传播：少见。（消化道结核）4.性交传播：极罕见。,病理,1.输卵管结核最多见，占90-100%。浆膜面多个粟粒结节输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节输卵管与周围脏器广泛粘连,2.子宫内膜结核占50-80%常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。初期充血、水肿、溃疡形成进一步发展内膜逐渐被破坏而形成疤痕严重者内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小,病理,病理,3.卵巢结核,由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。,占20-30%,4.宫颈结核,病理,少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检,占10-20%,病理,5.盆腔腹膜结核,渗出型以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。粘连型以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管,临床表现,症状：常缺乏特异性1.不孕2.月经失调：经量增多；经量减少乃至闭经3.下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重4.全身症状,临床表现,体征,1.较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核2.部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛3.病情严重者：腹膜结核腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）,诊断,病史中需注意以下几点：不孕史，特别是原发不孕经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等）未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。慢性盆腔炎久治不愈有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时,辅助检查,1.子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据方法：诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。,辅助检查,2.X线检查胸部X线摄片，找原发病灶。盆腔X线摄片：孤立钙化点。子宫输卵管碘油造影,X线片特征（子宫输卵管碘油造影）宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。盆腔内见不规则的钙化灶。,辅助检查,辅助检查,腹腔镜检查尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。活检病变处作活组织检查,辅助检查,4.结核菌培养或结核菌素试验,结核菌素试验（+）体内曾有感染强（+）仍有活动性病灶（-）未有过结核感染,辅助检查,5.其他TB-PCR血清结核抗体白细胞计数不高，淋巴细胞增多血沉升高,鉴别诊断,非特异性慢性盆腔炎子宫内膜异位症卵巢癌（诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）,治疗,1.抗结核药物治疗：对女性生殖器结核90%有效治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）治疗方案：目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）,抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则,2.支持疗法：急性期至少卧床休息3个月慢性患者要加强锻炼、增强体质,治疗,治疗,3.手术治疗手术指征:盆腔包块经药物治疗后缩小，但不