病毒性肝炎的诊断及流行病学特点.ppt

病毒性肝炎的临床诊断及流行病学特点,北京南郊肿瘤医院付金华,主要内容,概述（定义、类型及流行概况）急性病毒性肝炎临床诊断及流行病学慢性病毒性肝炎的临床诊断重型病毒性肝炎的临床诊断瘀胆型肝炎的临床诊断,一定义、及流行病学概况,病毒性肝炎的定义,是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死为主要病理改变的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根据病原不同将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝脏炎症，各型肝炎的临床表现基本相似。,类型及流行概况,五型：甲、乙、丙、丁、戊型另外新发现的己、庚型病毒两类：经消化道传播：甲型、戊型经血液传播：乙型、丙型、丁型,发病率和死亡率居全国传染病之首甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝占5；戊肝和其它型肝炎占10HBV携带率为9.75%，其中约1.2亿人长期携带每年直接经济损失300500亿元，是因病致贫、因病返贫的重要原因之一,两次全国病毒性肝炎调查（79、92年）92年HBsAg9.75%；抗-HAVIgG80.9%；抗-HCVIgG3.2%；抗-HEV17.2%乙型肝炎病毒携带者中，1/4会发展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约1/2为原发性肝癌(发生肝硬变的患者中9.916.6有发生肝癌的机会)丙肝病人易慢性化，约60%-80%发展为持续慢性，其中约1/2转化成肝硬化或肝癌,二、急性病毒性肝炎临床诊断及流行病学特点,急性病毒性肝炎概述,急性病毒性肝炎-是由肝炎病毒直接或间接引起的急性肝脏病理损害临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴有黄疸，严重者出现各种合并症的表现实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现病毒学检查可以确定病原的诊断主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒,病原学,甲型肝炎病毒(HAV)RNA-V乙型肝炎病毒(HBV)DNA-V丙型肝炎病毒(HCV)RNA-V戊型肝炎病毒(HEV)RNA-V,（一）甲型肝炎,甲型肝炎（hepatitisA，HA，简称甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病。该病主要经粪-口途径传播，易发生食物型和水型爆发流行,常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝流行特征发生了一些变化，如季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。,甲型肝炎病毒,属微小RNA病毒一个抗原抗体系统-抗-HAVIgM和抗-HAVIgG,病原体,（一）形态结构及分子生物学特性HAV是一种直径27nm32nm的20面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，不产生甲肝抗体。,抵抗力,甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐受力，6012小时不能完全灭活；4放置1年仍保持抗原性及组织培养活性；-20能存活多年并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。HAV不能耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。1：4000福尔马林37作用72小时、1pp游离氯30分钟、紫外线(1.1瓦)照射1分钟或加热1005分钟可灭活。,人体感染HAV后会怎样？,产生两种抗体：抗-HAVIgM抗-HAVIgG抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快（病后3-6个月）、可作为早期诊断指标抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可用于流行病学调查,急性期病人,甲肝潜伏期一般为1550天，平均为30天。病人自感染HAV后24周开始随粪便排出病毒，持续约3周，至临床症状出现后23周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。,急性黄疸型病人传染性最强，且在传染性最强的黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传染源。急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝炎的比例为4：110：1，非流行时为1：11：3，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大。因此作为传染源的意义最大。重症肝炎约占全部肝炎病例的0.2%0.4%，因其症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染源的意义较小。,亚临床感染者,亚临床感染者是指受HAV感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害者。此类感染者也可随粪便排出高滴度HAV。在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。,传染源,甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。黑猩猩、狨猴等灵长类动物在自然条件下虽可感染HAV，但作为传染源意义不大。HAV感染者无慢性病毒携带状态。,传播途径,甲肝为肠道传染病，主要通过粪-口途径传播,经食物传播,1经受污染的食品传播主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAV浓缩515倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病2万多人；第二次是1988年，病例数高达31万，死亡47人2.由炊事员或食品制作者作为传染源,经水传播,经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行的重要原因这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染，多为井水或水库等水体，也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道,日常生活接触传播,日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位，如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是HAV感染的主要途径，特别是在农村，当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。经日常生活接触传播的特点是感染多为散发，如果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者，此类传播往往不易查到传染源。,其它途径,血液和血制品蟑螂所致的昆虫机械携带传播母婴传播,人群易感性,人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。甲肝发病年龄出现后移现象人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。,年龄、性别分布,任何年龄均可感染HAV。我国抗-HAV流行率均随年龄增长而增加，3周岁儿童感染率开始上升，至25岁接近感染高峰。高流行区，以婴幼儿为主，514岁组发病率最高，占总发病数的60%左右，14岁以上随年龄的增长而下降。在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。男女对甲肝的易感性无差别。抗-HAV流行率男性为80.7%，女性为80.4%；发病率男性与女性之比约为1.5：1。,预防措施,总策略：目前仍采用以切断粪-口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的有效手段,(二)乙型肝炎,乙型肝炎(hepatitisB，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重我国是HBV感染高发区，在乙肝疫苗大面积应用前，慢性乙肝患者约有3000万例，每年急性乙肝新发病例约300万例虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBV感染，但现有乙肝患者及HBsAg携带者的防治在今后几十年内仍将是一项艰巨的工作,乙型肝炎病毒（HBV）,嗜肝DNA病毒对外界抵抗力强组织培养已成功建立了HBV的细胞模型,抵抗力,HBsAg不能单独作为测量HBV灭活的指标。对HBV抵抗力进行综合研究表明，HBV对外界环境抵抗力较强，-20可存活15年，60加热1小时，乙醚或pH24处理6小时，均不能完全灭活。100直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz、输出功率500W、75）13分钟，0.5%过氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV。,传染源,乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg携带者最为重要。动物作为传染源的意义不大。,(1)病人,乙肝病人的潜伏期一般为50150天，平均为6090天HBV感染后可表现为临床型和无症状感染，临床型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和慢性乙肝。无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型，可达100：1，且经常被误诊和忽视，故它是比黄疸型更重要的传染源慢性乙肝病人因反复发作，排毒时间较长，也是重要传染源。,（2）HBsAg携带者,估计全世界有3.5亿HBsAg携带者。HBsAg携带者因数量大、隐蔽性强、活动不受限而成为乙肝最主要的传染源传染性除与自身滴度的高低有关外，还与HBeAg、HBVDNA、HBVDNA多聚酶等指标是否阳性有关我国HBsAg携带者中至少有40%来源于母婴传播。如果在婴幼儿时期感染HBV，则易发展成为慢性携带状态且常伴HBeAg阳性。,传播途径,（1）医源性传播经血液和血制品传播:经输血(包括血清、血浆、全血及其它血液制品)后引起的肝炎为输血后肝炎。近年来通过敏感的血清学筛检方法，使输血后肝炎发病率大幅度下降经污染的医疗器械传播使用消毒不严格的医疗器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播,（2）母婴传播,产前或宫内传播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约占整个母婴传播的5%；产程传播，即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内，约占90%；产后传播，即产后母亲在护理婴儿的过程中发生传播。我国母婴传播是HBV传播的主要途径之一，经此传播的婴儿至少可携带HBV10年以上。,（3）接触传播,直接接触传播:乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到HBV日常生活接触传播:带有HBV的血液、唾液、精液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、粘膜的破损处进入机体，而非经粪-口传播吸血昆虫传播、经粪-口途径传播等均尚未证实,人群易感性,人对HBV普遍易感，我国的主要易感人群是全体新生儿和约40%左右的未感染者。人感染HBV后可获得持久的免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亚型之间可有交叉免疫，免疫后各亚型都能交叉保护，但与其它各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。,(1)性别和年龄分布,乙肝发病率、现患率和HBsAg流行率均为男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV总感染率男女间无明显差异我国乙肝发病率、现患率和HBsAg阳性率的年龄分布均有二个高峰，10岁以前为第一个高峰，3039岁为第二个高峰，以后随年龄增长而逐渐降低,(2)职业及特殊人群分布,HBsAg流行率工人（8.51%）低于农民（9.93%）妓女、犯人、静脉内滥用毒品者和男性同性恋者等HBV感染率均较高血液透析单位和口腔科工作人员HBsAg携带率和乙肝发病率比普通人群高数倍。,（3）家庭聚集性,乙肝病人、HBsAg和HBeAg携带者均呈明显的家庭聚集性现象家庭聚集性主要与HBsAg、特别是HBeAg阳性的母亲有关，主要由母婴传播和家庭内密切接触传播引起。HBsAg携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关,预防措施,（一）管理传染源乙肝病人管理：报告、隔离；病情稳定后即可出院；对从事饮食或保育工作的患者，应调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢复工作HBsAg携带者管理：除不能作为献血员、直接接触入口食品的人员和保育员外，可照常工作和学习献血人员管理对义务献血者应严格做到每次献血前体检,（1）切断传播途径,防止医源性传播：加强消毒、血液制品管理阻断母婴传播：HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿应进行乙肝特异性高效价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗联合免疫，对其他所有新生儿于出生后24小时内接种乙肝疫苗坚决遏止卖淫嫖娼，吸毒贩毒等活动,（2）保护易感人群,自动免疫：重组乙肝疫苗；3针接种后抗-HBs的阳转率可达到90%95%，母婴传播阻断的保护率为79.8%92.1%，免疫持久性在15年以上被动免疫：注射HBIG，可预防急性HBV感染、意外暴露或阻断母婴传播联合免疫HBsAg阳性（特别是同时HBeAg阳性）母亲的新生儿出生后24小时内接种HBIG，24周时按0、1、6个月程序接种乙肝疫苗，可提高5%10%的保护率,HBV三大抗原抗体系统,HBsAgAnti-HBsHBcAgAnti-HBcHBeAgAnti-HBe,HBsAgAnti-HBs,HBsAg:是HBV感染的标志，往往同时伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗体，有保护作用；恢复期开始出现，6-12月达高峰，约半数人在HBsAg转阴后数月出现。窗口期:HBsAg转阴，Anti-HBs尚未出现，能查到抗HBc（或抗HBe）,HBcAgAnti-HBc,病毒复制的标记存在于肝细胞核内.正常情况下血清中无游离的HBcAg.临床不作为常规检查项目.,在HBsAg出现后-周出现.IgM-急性感染和慢性肝炎急性发作.IgG-出现迟.可持续多年.,HBeAgAnti-HBe,HBeAg:一般仅见于HBsAg阳性的血清，出现稍晚于HBsAg，消失早，是HBV活动复制和有传染性的标志，与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称大三阳HBeAb:在HBeAg阴转前后出现，此时期称为血清转换期，预示病毒复制减弱或停止,非保护性抗体，是病毒感染过的标志,与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称小三阳,HBVDNA,位于HBV核心部分与HBeAg同时存在于血清中是HBV复制的最可靠指标,乙肝两对半的四种排列,HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所谓大三阳，说明病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)所谓小三阳:病毒复制减弱，传染性小.HBV前C区变异，病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)含义：既往感染现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)说明既往感染，现已恢复.,HBV感染后转归,HBV感染,急性临床感染（黄疸型或无黄疸型）,恢复,重症肝炎,恢复,死亡,一过性亚临床感染（无临床症状体征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc阳转),无症状携带者(无临床症状,肝功正常,体内存在HBVHBsAg阳性6m),慢性迁延性肝炎,慢性活动性肝炎,HBsAg阴转,肝硬化,肝癌,1岁罕见,5岁低于10%成人30%50%,10%)老人患戊肝，病情相对较重，黄疸高，恢复慢,乙、丙型急性肝炎预后,90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即达到HBsAg(-)，约10%的成人乙肝转为慢性。如果观察到3个月HBsAg不阴转，可考虑抗病毒治疗HCV感染后的慢性化率较高可达6080,急性乙型肝炎,定义：人体感染HBV后，HBV在6个月内能被机体清除，血液检测相关指标阴性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相当少见，应与慢性肝炎的临床首次发现或急性发作相鉴别，必要时进行肝活检,急性乙型肝炎和慢乙肝急性发作区别,急性病毒性肝炎诊断依据,流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、戊型肝炎)、与血液传播相关病史(乙、丙暴露史）病程小于半年询问传播途径有或无症状体征（发热、乏力、纳差、恶心呕吐、黄疸）实验室检查：肝功能异常、病毒相关指标(+),急性肝炎病原学诊断,急性甲肝：抗-HAVIgM是确诊指标抗-HAVIgG是既往感染的标志急性戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊肝急性乙型肝炎HBsAg和HBVDNA阳性，抗-HBcIgM阳性但抗HBcIgG阴性急性丙型肝炎HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳,慢性病毒性肝炎临床诊断,慢性病毒性肝炎,定义：嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病学资料：血液传播相关病史，乙肝母婴传播、丙肝输血史。要注意病毒感染时间与首次发病时间的确定,慢性HBV感染与慢性乙型肝炎,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染在慢性HBV感染的基础上，有ALT、AST异常，即病毒复制过程中引起肝细胞炎性损伤，称之为慢性乙型肝炎,慢性乙型肝炎诊断依据,流行病学史：血液传播相关病史、家族聚集母婴传播症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）实验诊断生化学检查：肝功、蛋白电泳HBV血清学检查：乙肝五项HBVDNA载量、基因型和变异检查影像学诊断：B超、CT病理学诊断：肝穿病理重要性,肝掌,蜘蛛痣,HBVDNA检测的意义：检测血清中HBVDNA水平的优点：评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象判断疗效,HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,慢性乙型肝炎的病变程度判断：根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（判断依据见2000年病毒性肝炎防治方案）。,慢性肝炎分度,慢性乙型肝炎临床诊断：慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度,慢性HBV感染临床诊断,乙型肝炎肝硬化诊断,是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。代偿期肝硬化可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。,HBV携带者诊断,慢性HBV携带者:血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。非活动性HBsAg携带者:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,慢性HBV携带者,40岁左右携带者需肝穿（尤其有家族史）：有活动性炎症或明显纤维化，需治疗无活动性炎症暂不需治疗,婴幼儿时期感染，多处于免疫耐受状态高水平病毒血症：血清HBVDNA较高，HBeAg会存在较长时间；肝组织学正常或轻微改变，抗病毒治疗低应答感染3040年后才发生HBeAg的清除和血清学转换易发展为肝硬化和肝癌最近的随访研究表明，这些患者用干扰素治疗后，即使HBeAg血清学转换，仍有1%患者血清中可测到HBVDNA，其肝硬化和肝癌的发病率仍较高,中国慢性HBV感染者特点,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染5%10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%25%,5年发生率5%15%,5年发生率20%23%,肝移植,婴儿期感染85%95%,慢性乙型肝炎病毒感染的转归,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,慢性丙型肝炎临床特点,易发生多重代谢紊乱：糖尿病，脂肪肝可能出现肝外表现，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。,慢性丙型肝炎诊断依据,流行病学史：既往输血或手术史、吸毒静脉共用注射器症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎实验诊断生化学检查：肝功、蛋白电泳病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量,重型病毒性肝炎临床诊断,重型肝炎概述,根据起病的急缓分为急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,急性重型肝炎,（又称暴发性肝炎）：急性起病，2周（10天）之内迅速出现精神神经症状肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA40%，可出现各种并发症，脑水肿、消化道出血、急性肾衰等。病程一般不超过3周，死亡率极高。病理：肝细胞大量坏死。,亚急性重型肝炎,急性起病，起病2周（10天）以上出现：高度乏力、明显的消化道症状、黄疸迅速加深（上升速度1mg天）。可出现腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症