肠外营养液治疗及.ppt

肠外营养液的治疗及配制,基本概念：,肠外营养液（TPN）是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式,直接输入体内的注射剂。它可提供给病人以足够能量及为人体组织或组织修复所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素,使病人在不能进食或高代谢的情况下,仍能维持良好的营养状况,增进自身免疫能力,促进伤口愈合,帮助机体度过危险病程。,在行肠外营养治疗时,为使输入的物质能被机体利用,应将各种营养素混合输注。近年来,提倡用将各种营养物质混合置于一大容器中,以替代以往脂肪乳剂与其他营养液分别输注的方法。,此种混合液先称为“三合一”液,即将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂混合在一起,后又称为“全合一”液,即除三种基本营养素外,还包含其他营养物质。1988年美国肠外与肠内营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为全营养混合液(TNA),上海“无肠女”周绮思生存27年刷新世界纪录。,每晚临睡前，周绮思的丈夫都要帮她配餐，她开始“吃饭”。,一、肠外营养液的优点,全部营养物质经科学的配比，混合后同时均匀地输人体内，有利于更好地代谢和利用，避免了采用传统多瓶输注时出现在某段时间中某种营养剂输入较多，而另一种输入较少甚至未输入的不均匀输入现象，减少及避免它们单独输注时可能发生副反应和并发症的机会。,一、肠外营养液的优点,袋是一个全封闭的输液系统，不需要用排气针，减少了被污染或发生气栓的机会。在适宜的温、湿度下按正确的配置步骤配好的液在室温条件下内使用是十分安全的，具有更经济、更便利、减轻护理工作、减少配置时间和简化输注设施等优点。,二、肠外营养液的主要成分：,包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。,三、适应症状：,肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。,三、适应症状：,1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或多器官功能障碍综合征(MODS)，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,三、适应症状：,6.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。7.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。,三、适应症状：,8.炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。9.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10%（平时体重）的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。,三、适应症状：,10.重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。,三、适应症状：,心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。,四、禁忌症,1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,五、营养途径,选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养液的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。,五、营养途径,五、营养途径,六、肠外营养液的配制,肠外营养液的质量要求：1、PH值应调整在体液缓冲能力范围内2、适当的渗透压3、必须无菌、无热原4、不溶性微粒不能超过国家药典标准5、无毒性，对于某些输液剂如水解蛋白，要求其不能含有引起过敏反应的异性蛋白。,六、肠外营养液的配制,具体操作规范见莱钢医院工作制度医疗护理分册P111页。,六、肠外营养液的配制,（一）配制前准备：1、环境清洁2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经2人核对后方可加药。,六、肠外营养液的配制,（二）配制顺序:一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。,六、肠外营养液的配制,为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,六、肠外营养液的配制,具体步骤：1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3、将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内。,六、肠外营养液的配制,4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。6、将配制好的溶液轻轻摇匀，完毕时尽量排尽3L袋中的留存的空气并签字。,六、肠外营养液的配制,（三）配制注意事项：1操作过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。2营养液24小时用完，不用时放入4-8冰箱保存。3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。,六、肠外营养液的配制,4为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。5避免在肠外营养液中加入其它药物。6为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。,六、肠外营养液的配制,7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。8已破乳的肠外营养液严禁使用，以免导致脂肪栓塞。9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度35-50滴/分。,六、肠外营养液的配制,破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。,影响破乳因素：,1、电解质超标对脂肪乳稳定性的影响（748）：脂肪乳稳定性主要通过电位屏障、机械屏障进行保护。正常乳粒的平均粒径大约是041m，每个乳粒表面有大量的负电位，从而使乳粒之间存在同性相斥的现象，使每一个乳粒相互分离。当营养液中的阳离子浓度超标，会使乳粒间的负电位被阳离子中和，乳粒表面的负电位减少，乳粒间排斥力减弱，导致乳粒之间发生聚集，形成大的乳粒，若乳粒直径5m，很容易形成肺部栓塞。1价阳离子150mmol/L，其中Na+100mmol/L，K+50mmol/L，可保持营养液的稳定性；2价阳离子Ca2+17mmol/L，Mg2+34mmol/L可保持营养液的稳定性。电解质的离子价越高，中和负电荷能力越强；电解质的浓度越高，越容易形成油水分离现象。,影响破乳因素：,2、pH值对脂肪乳稳定性的影响：葡萄糖pH3255之间，属于酸性液体。液体pH降低时，负电位下降；pH5，脂肪乳丧失其稳定性；pH25时，负电位完全消失，脂肪颗粒排斥力为零，能量屏障消失，脂肪颗粒相互靠拢，磷脂膜变薄，机械屏障也相继解体，最终脂肪颗粒聚集融合，形成破乳。因此，在肠外营养液中的葡萄糖浓度最好控制在23以下为宜，并且总液量1500ml。维生素C为强酸性，应尽量避免加入到营养液中，若加入量过大，可使营养液变色，甚至破乳。由于人体每天需要的维生素C为100mg，在必要情况下，最多可以往营养液中加入100mg的维生素C，而且还要视营养液的总液量而定。,影响破乳因素：,3、温度与时间对脂肪乳稳定性的影响：温度升高，脂肪颗粒易发生聚集，因此，4储存对于营养也是比较适宜的。我院一般存放在冰箱中冷藏，冷藏温度为4,影响破乳因素：,4、包装材料的影响。5、配置流程对于脂肪乳稳定性的影响：在配置过程中，应该注意配置顺序的选择，对于酸性的葡萄糖，应该避免与脂肪乳同时灌注到营养袋中，脂肪乳要最后加入营养袋中。在加入脂肪乳的同时，要不停地摇晃营养袋，避免由于局部浓度过高导致的营养液的油水分层现象。配置过程中避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。,六、肠外营养液的配制,（四）整理用物（五）洗手，记录。记录配制营养液的时间，在营养液的标签上注明患者的科室、姓名、床号、剂量。,七、肠外营养液的输注及护理,（一）准备用物至患者床旁（二）选择合适的输注途径：周围静脉、锁骨下静脉、PICC均可。（三）给药前护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、瓶子编号、液体配制日期与过期日期,七、肠外营养液的输注及护理,（四）输注速度开始时低于40ml/h，以后按20ml/h递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h。输注过程中。观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。（五）给药后，洗手记录。（六）停止肠外营养液的输注时，需用生理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。,高危药品临床使用管理办法p113（医疗护理分册）,一、高危药品定义美国药品安全使用协会(ISMP)对高危药品(high-alertmedications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、胰岛素类药品、肌松药及细胞毒药品等。,高危药品临床使用管理办法,二、高危药品的贮存与保管1、药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。2、高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。,高危药品临床使用管理办法,3、高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。,高危药品临床使用管理办法,4、各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。,高危药品临床使用管理办法,三、高危药品的调剂与使用1、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。2、高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。,高危药品临床使用管理办法,3、护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。4、护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。,高危药品临床使用管理办法,四、高危药品的监管1、护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科备案，定量存放，严格管理。2、调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。,高危药品临床使用管理办法,3、临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。4、药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。5、护理部、药剂科定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。,医院常用高危药品目录,一、高浓度电解质10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、氯化钙注射液二、胰岛素制剂各类胰岛素制剂三、肌松药维库溴铵、阿曲库铵、氯化琥珀胆碱、哌库溴铵、罗库溴,医院常用高危药品目录p113（医疗护理分册）,四、细胞毒药物卡莫氟片、羟基脲片、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氯膦酸二钠、沙利度胺、奥沙利铂、亚砷酸、亚叶酸钙、纤溶酶、米托蒽醌、高三尖杉酯碱、帕米膦酸二钠、门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、阿糖胞苷、吉西他滨、