肠内营养支持的临床进展讲解.ppt

肠内营养支持的临床进展,肠内营养（经肠营养、肠内临床营养）,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970S临床应用太空膳食化学确定膳食要素膳食1980S肠功能的重新认识Alexender烧伤病人的肠源性感染肠细菌位Wilmore肠是应激反应的一个中心器官,肠内营养的优点,营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,肠内营养的途径,经口进吃鼻胃管、鼻肠管（短期EN支持营养作用,EN饮食种类,一、完全饮食所含各种营养素齐全根据蛋白质（氮源）不同分为要素饮食非要素饮食ED以不需要消化或很易消化的糖为能源，并提供矿物质、维生素蛋白质在质与量方面满足需要,要素饮食,氮源为氨基酸混合物：维沃爱沦多氮源为低聚肽：百普素百普力氮源为蛋白质水解物：能全力瑞素瑞高瑞代安素,非要素饮食,氮源为整蛋白：匀浆饮食牛奶基础饮食（混合奶）无乳糖饮食婴儿饮食,二、不完全饮食：仅含一种或几种营养成分为主的饮食糖类蛋白质脂肪维生素及矿物质,三、特殊应用饮食：治疗与营养支持双重目的先天性氨基酸代谢缺陷饮食（苯酸代谢缺陷）肝肾功能衰竭饮食创伤用饮食生态营养免疫营养其他（减肥用饮食）,生态营养,在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用其生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，改善肠道微生态益生菌：有利益于肠道微生物平衡的有机物质，维护人体健康有重要功能的作用，无或较低致病性的自然活微生物。如：乳酸杆菌双歧杆菌益生素：膳食纤维益生和剂,免疫营养,在普通的肠内营养的基础上补充有一定药理作用的特殊营养素。改善免疫功能，肠道菌群失调，提供营养底物谷氨酰胺精氨酸W3不饱和脂肪酸（下调炎症反应）牛磺酸（抗氧化剂）生态免疫营养,EN并发症,管道误置、误吸、返流内稳态失衡维生素、矿物质缺乏消化功能失调（腹胀、腹痛、便秘）腹泻肠腔内渗透压负荷过高小肠不耐受脂肪、乳糖饮食通过时胆盐吸收葡萄糖被细菌转化为乳酸饮食污染（细菌、霉菌）,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹胀、便秘,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹胃十二指肠周围炎症乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高渗透压高温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快推注滴注失去控制,饥饿感限制感悲观感,腹泻,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便BlissDZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹泻,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、热水袋热水瓶加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白胃造口空肠造口鼻胃管鼻空管均速推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成,预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；LeeB等报告EN16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但AmstrangD认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10cm,诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影染料证实测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等,胃肠营养液及输注系统污染问题,有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24h时可达105cfu/ml,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔,颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等HuangDT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时PowellK等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例vs1例