肝癌超声刀治疗进展梁克勤.ppt

肝癌超声刀治疗进展,天长市医院肿瘤科主治医师梁克勤,一、概述：肝癌分原发性和继发性两种，原发性肝癌是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变，有癌王之称，是人类最常见的高度恶性肿瘤之一。继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。小肝癌瘤体直径于3CM，于3CM肝癌患者术后5年生存率可超过70%。肝癌具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。我国肝癌年死亡率占恶性肿瘤死因的第二，而且发病率有逐年上升趋势。我国肝癌诊治取得很大成绩。20世纪50年代的肝脏解剖研究为开展肝叶切除奠定了基础；60-70年代的早期诊断与普查，使小肝癌的预后有了明显改观；80年代新技术、新方法、新概念的出现，进一步促进了肝癌外科的发展；90年代确立的肝癌综合治疗和新世纪重点对肝癌转移复发的防治研究，已使肝癌由过去的不治之症变为目前的可治之症。,(一)、流行病学：原发性肝癌在全世界范围内居第8位，在发展中国家居第7位。肝癌高发区主要分布于东南亚，非洲东南部及欧洲的南部。北美与北欧则少见。每年约有25万人死于肝癌。我国是肝癌高发国家，约占全世界肝癌总数的50，每年约有11万人死于肝癌。从我国肝癌的地理分布特点来看：我国肝癌高死亡率前三位地区依次为：江苏省、福建省与广西壮族自治区。我国自20世纪90年代以来发病率已由恶性肿瘤的第三位上升到第二位，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于肺癌、胃癌。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为3-5:1。在我国肝癌研究治疗水平最高的上海市，肝癌全人群相对5年生存率仅为4.5%。,（二）、肝脏的解剖与生理特点:肝脏是人体最大脏器，左右长25cm，前后15cm，上下6cm，重约1.2-1.5Kg，体表上界右锁中线5肋间，下界平肋缘，左侧过正中线5cm平6肋软骨，剑突下3cm。根据肝裂将肝分为5叶4段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾叶；左外叶和右后叶各分为上下两段。肝脏大部分位于右季肋部。肝脏由肝实质和一系列管道组成，肝实质为肝小叶，肝小叶是由中央静脉及围绕中央静脉的单层细胞索组成，肝小叶是肝结构和功能的单位。管道系统是由Glisson系统（即门静脉、肝动脉、肝胆管组成）和肝静脉系统组成。门静脉接受肠系膜上静脉和脾静脉，肝动脉来自腹腔动脉，肝胆管汇合成为左、右肝管并注入胆总管，肝静脉汇合为肝左静脉、肝右静脉，肝中静脉(肝静脉系统收集肝脏的回心血液)汇入下腔静脉。肝脏血运非常丰富，是体内惟一双重供血器官。一是门静脉，主要来自肠道和脾脏的血流，二是腹腔动脉分支而来的肝动脉。正常肝脏70-80%（70-75%）血流供应来自门静脉，20-30%（25-30%）的血流来自肝动脉，但供给肝脏所需氧各占50%。而原发性肝癌血流供应与正常肝脏相反，约98%来自肝动脉。,（二）、肝脏的解剖与生理特点:肝脏的生理功能包括每日分泌胆汁600-1000ml，帮助消化脂肪及维生素A、D、E、K的吸收，将碳水化合物、蛋白质和脂肪转化为糖原及调节血糖。肝脏还是合成或生产许多凝血物质的场所，将葡萄糖醛酸、甘氨酸等与毒物结合后去毒性或排出体外，故有解毒功能。另外肝脏还有吞噬或免疫作用及造血和调节血液循环。肝脏再生能力很强，切除70-80%仍可维持正常生理功能，并且4-8周可修复生长至原重量。阻断肝脏血流20分钟可引起肝细胞缺氧坏死。,二、病因学：肝癌病因迄今尚不清楚，以下因素可能与肝癌流行有关。（一）病毒性肝炎和肝硬化：乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、临床上原发性肝癌患者约三分之一（80%以上)有慢性肝炎史。酒精性、营养性肝硬化。（二）黄曲霉毒素：在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。（三）饮水污染：饮用含有大量有机氯化合物与藻类毒素的污水或塘水。（四）遗传因素：在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关。（五）其他：酒精中毒；酗酒、吸烟等。化学因素：亚硝胺，偶氮苯化合物。农药如有机氯类等。微量元素：肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼硒较低。寄生虫感染：中华分枝睾吸虫。性激素、放射性物质。,三、播散与转移：（一）血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。（二）淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。淋巴转移仅占转移总数的12.6%。（三）种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。（四）直接浸润：肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。,四、临床表现：（一）症状：本病起病隐匿，一旦出现症状，则发展很快。早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。（二）体征：肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征，晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。（三）旁癌综合征：常见的是由肝癌组织本身制造和分泌某些引起机体异常代谢的异位激素所导致。有：低血糖症，红细胞增多症，高钙血症，高纤维蛋白原血症、高脂血症、血小板增多症、皮肤卟啉病、高血糖症等。（四）常见并发症：肝脾肿大，并发上消化道出血、肝性脑病（肝昏迷）、肝肾功能衰竭、肝（巨大癌肿）破裂出血及癌性胸腹水、黄疸、感染、全身衰竭等，常危及生命。,（五）检查：（1）甲胎蛋白（AFP）：对肝癌诊断的阳性率差别很大，因此必须动态观察，尤有价值。甲胎蛋白对流法阳性或放免法AFP400ng/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。（2）铁蛋白：可能有助于早期诊断。可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。（3）其他标志检查：CEA、CA19-9也可阳性。碱性磷酸酶(A1(P)约有20的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70肝癌病人升高。5核甘酸二脂酶同功酶V(5NPDase-v)，约有80的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。（4）肝功能试验及血清酶学检查。肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。（5）B型超声：可发现23cm以下的微小肝癌，对早期定位诊断甚有价值。B超诊断符合率达84.1%。（6）CT：对早期定位诊断有价值，诊断的主要手段之一。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在12cm的病灶。诊断符合率达90%以上。（7）磁共振图象（MRI）是一种新诊断技术，磁共振可发现小于1.5厘米的癌灶及转移灶。,（五）检查：（8）、放射性核素肝脏显像，病变的大小在2cm以上才能呈现阳性结果。放射性核素（EPT）诊断符合率达90-95%。（9）、选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。（10）、腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检,可直接获得病理。（11）、其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。（12）、病理：我国肝癌中，肝细胞癌（HCC）约占80%-90%，其次为胆管细胞癌（FLC）约占20%左右和肝细胞胆管细胞混合癌。起源于肝脏其他细胞成分的恶性肿瘤如乳头状囊腺癌、肝类癌、肝鳞状细胞癌罕见。病理分型：1901年Egge把肝癌分为巨块型、结节型、弥漫型。70年代由于AFP用于人群普查，出现了亚临床肝癌或小于5CM的肝癌。为此国内肝癌病理协作组提出分为：块状型；结节型；小癌型；弥漫型。（13）、肝癌基因诊断：提示有多基因变异参与肝癌的发生过程。,五、诊断及鉴别诊断：临床诊断：原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。临床表现：中年以上，肝区痛，腹胀，纳差乏力，消瘦，低热，肝大或结节状。1免疫学检查：AFP阳性率为80%。如无其他肝癌证据，甲胎蛋白（AFP）对流法阳性或放免法AFP400ng/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2影像学检查：B超、CT、MRI提示肝内占位性病变。有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP20ng/ml。典型的原发性肝癌影像学表现。无黄疸而AKP或rGT明显增高。远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。对继发性肝癌诊断，一般病程缓慢，AFP阴性，肝外原发灶，无肝炎病史或肝硬变表现，不难诊断。应与继发性肝癌、阿米巴肝脓肿、肝硬化、肝血管瘤、囊肿、腺瘤、肉瘤鉴别。,五、诊断及鉴别诊断：肝癌的分型：肝癌一般分为三型三期。（1）单纯型，病情缓，临床无肝硬变表现，肝功正常；（2）硬化型，有肝硬变表现，肝功异常；（3）炎症型，病变发展快，发热，肝功能明显损害。临床分期期，无明显体征，单发结节小于5cm;期甲，一般情况好，癌瘤局限于一叶；期乙，癌瘤局限半肝；期，有恶液质，黄疸，腹水，肝外转移，相当于TNM分型：-T1N0M0,-T2N0M0,-T3N0M0至T13N1M。病理诊断：1肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。,六、预防：原发性肝癌是肝硬化，主要是乙型、丙型肝炎后肝硬化的严重并发症。20世纪70年代我国学者提出“防霉、改水、防肝炎”预防原发性肝癌七字方针，已取得初步成效。原发性肝癌的发病与乙型、丙型肝炎病毒感染有关，已获得公认。在我国原发性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清学证据的为95%，有丙型肝炎病毒感染血清学证据的为10%（其中部分为双重感染），因而预防肝炎病毒的感染，有可能防止原发性肝癌的发生。一级预防：1、管水：高发区江苏启东改变饮水类型(由饮用池塘水改为深井水)后肝癌死亡率有改善趋势。2、管粮、防霉去毒：通过对玉米、花生及其制品的适当管理可明显降低致肝癌物黄曲霉毒素B1的污染。3、预防肝炎：积极治疗肝炎和肝硬化。4、其他：提倡戒烟、少饮酒二级预防：利用甲胎蛋白测定结合超声检查对高危人群进行普查是目前发现小肝癌的主要手段。,七、治疗原则与策略：肝癌系高度恶性，预后极差的肿瘤之一，晚期肝癌未经治疗，一般生存期为14个月。即使接受治疗5年生存率也小于10%。肝癌直径小于3CM，5年生存率约80%，肝癌直径小于5CM，5年生存率约62.9%；手术切除小肝癌5年生存率可达60%，手术切除大肝癌5年生存率30%。肝癌的治疗已由过去单一治疗为主变为当今多种模式的联合应用，预后也由不治变为部分可治，合理的综合治疗疗效显著优于单一治疗，综合治疗应个体化，原则有两个：一是注意各种治疗疗效的互补或叠加，如肝切除、经肝动脉栓塞化疗（TACE）与免疫治疗和中医中药的综合可一方面保证前两者的有效性，另一方面可弥补对机体免疫功能的损害；二是避免疗效的拮抗或副作用的叠加，两种以上治疗对肝功能、免疫功能、造血功能均有较严重损伤，治疗在短时间内反复施行则必须提高警惕毒副作用对脏器功能恢复的影响。,七、治疗原则与策略：（一）、外科治疗：1、手术治疗：早期切除，二期切除，复发癌再切除；2、肝动脉结扎与插管化疗；3、肝移植。（二）、经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）、放射介入性治疗。（三）、放射治疗：本病对放疗不甚敏感，疗效颇有争议。（四）、肝癌局部间质内各种药物注射疗法：1、经皮肝穿肿瘤内无水酒精术（PEI）。2、醋酸注射疗法（PAI）。3、高温蒸馏水（PHDI）或高温生理盐水注射疗法。4、化疗药物的直接注入治疗。,七、治疗原则与策略：（五）、肝癌的局部高温疗法：高温疗法即是根据癌细胞在41以上时将发生不可逆转损害，而正常肝组织只产生显著充血现象，采用加热治疗肿瘤的方法。肿瘤热疗目前已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后新兴的第五大疗法。目前主要有以下几种设备方法：热疗设备：有微波热疗机，射频多弹头，热疗机。共同的特点是加热温度在41-44度之间。超声热疗机4045度之间，超声刀70100度之间。利用41-44度温度治疗肿瘤的方式被统称为“高温治疗”，而60度以上治疗肿瘤方式才被正式确定为“热疗”。1、射频治疗（IRFT）。2、肿瘤内微波治疗（IMT）。3、超声刀治疗：学名叫高强度聚焦超声，学术界常简称为HIFU，中文译为海扶。又称超声聚焦刀，“聚焦超声刀”，“隐形超声刀”，聚能超声刀，热“切除”，聚焦超声外科学（缩写为FUS）。,3、超声刀治疗：超声刀，专指用一定的方法从体外把超声波束在体内癌变的病灶区域聚焦，使这块组织吸收声能转化为热能，利用焦点处在0.5到1秒钟内上升至65度100度高温，使病变组织蛋白质凝固性坏死的高强度聚焦超声肿瘤治疗系统。达到不开刀、不流血、无痛苦、无辐射就杀灭癌细胞的目的。HIFU之所以叫“刀”，是因为其使病理组织发生凝固性坏死，起到了传统手术刀切除病灶相似的作用，但并不是像常规手术难那样，在真正意义上的将病灶实体切割摘除。这是一种既能定位又能瞬间产生高温的无创或微创热消融治疗技术。B超是一种诊断设备，采用的是低强度超声波，HIFU则是一种治疗设备，采用的是高强度超声波（它的焦点总功率相当于2.5万-5万台普通诊断B超机的能量总和）。,3、超声刀治疗：HIFUT治疗肿瘤的研究已有十余年历史，国内外的研究表明，HIFUT治疗肝肿瘤是一种有效、安全、可行的治疗手段。高功率聚焦超声不需要穿刺，相对于射频、微波和冷冻而言，是一种更微创技术，因此对不宜手术的肝癌病人是更理想的一种治疗手段，但不适合于大肝癌的治疗。HIFU在我国的临床治疗开始于1997年12月，重庆医科大学第二医院的王智彪大夫正式将HIFU用于肿瘤治疗，为了规范HIFU在临床上的应用，卫生部于2005年4月发布了高强度聚焦超声肿瘤治疗系统临床应用指南。安徽省阜南医院05年先用，我院于05年8月购买1台上海交大新地实业公司产2001型超声刀。,3、超声刀治疗：肝癌热疗的生物学基础：1、细胞被加温后细胞膜的主要成分磷脂质、脂肪酸、胆固醇、蛋白质发生变性，细胞膜的流动性和通透性发生改变可导致细胞死亡。2、癌组织的血管内皮系统发育不良，结构紊乱，当高温治疗时肿瘤血管呈收缩反应，局部散热不良，与正常组织相比温差约3-7（10%）。使肿瘤处于杀伤温度时，正常组织不受影响。实体肿瘤中心的乏氧细胞对热很敏感，加之无氧代谢的环境使PH值低，加温细胞致死率较高。肝癌热疗的适应症与禁忌症适应症：原发性肝癌及各种肝转移癌。疗效好、止痛效果好。1、左右叶都可以做，大小皆可以做，不需切除肋骨；2、原发性、手术复发与转移灶皆可以做；3、可以反复多次做，只要查出来即可以做。,3、超声刀治疗：禁忌症：1、汇管区癌（肝门三大件：左前是肝固有A，右前是胆总管，后是门V），热损伤不易恢复；2、热疗后残留肝小于全肝的40%；3、弥散性肝癌，病灶超过肝脏的60%，失去治疗意义；4、肝硬化、肝纤维化不做；5、紧靠（近）膈面（顶）部肝肿瘤，周围为肺组织，因遮挡能量，效果不明显；6、肝癌合并严重心、肺、肾功能不全；7、重度腹水、黄疸、肠梗阻；8、脊柱畸形不能俯卧或右侧卧位者；9、肋骨后肝癌因将阻挡入射的肋骨段切除后再执行；10、备注：超声刀只能杀灭、破坏，不能再生重建。,3、超声刀治疗：肝癌热疗方法：超声刀治疗对癌细胞的组织分型没有选择性，但不同类型的肿瘤治疗的予后可能有很大差异，如FLC（胆管细胞癌）经超声刀有效治疗后可长期存活，而HCC（肝细胞癌）多数因肝硬化导致肝功能衰竭在短时间内死亡。因此，在治疗合并病毒性肝炎、肝硬化的HCC时，要同时对肝炎进行有效地治疗，注意保护肝脏功能，避免使用化疗。【具体操作】1、按预定方案摆好体位，需用侧卧位时，可借助真空固定垫、沙袋等加以固定，要注意避免局部长时间受压，不宜用绑缚手段来固定体位。2、据肿瘤的大小、数量制定超声刀治疗次数。单个：5cm以下，2-3次；5-10cm，9、10次；巨大型，10-20次。多个：根据大小，按上述标准逐个进行，执行先深后浅的治疗原则。3、治疗间隔：如有条件隔日一次。4、治疗参数：治疗能量（功率）：9001300W/c15%发射时间：0.130.26秒，占空时间：0.260.4秒单点次数：依照总论热剂量选择原则进行，一般40-50次。5、单次热疗范围：点距5mm；平面范围（X、Y轴）大于肿瘤周围1cm，层面范围(Z轴)一般1-2层，层距8mm。6、治疗过程中需观察患者的生命体征，血压、脉搏、呼吸。对老年患者尤其心肺功能差的患者，随时观察生命体征的变化，备好氧气、气管插管、心电除颤等抢救设备，必要时减短热疗总时间或终止热疗。,3、超声刀治疗：肝癌超声刀可能的并发症及预防1、超声刀对肝脏正常组织及癌组织所致杀伤特征一般是热损伤改变,即刻细胞变性坏死或凝固性坏死,远期可出现液化、纤维化，一般没有并发症。但对较浅的肝癌来讲，可能出现肿瘤破裂出血，可根据具体情况在热疗前后适当给予止血药，并调节热剂量因子预防肝癌自发破裂出血。2、皮肤损伤是任何肿瘤在超声刀热疗过程中均应注避免的。皮肤损伤最常发生在靶皮距小于2cm时，因此对近靶皮距应注意适当调整能量，同时注意观察、询问热疗患者对皮肤温度的感觉，皮肤损伤是完全可以避免的