肝功能衰竭(1).ppt

第十六章肝功能衰竭,Hepaticfailure,感染（病毒）,中毒,肿瘤,脂肪肝,损伤因素,实质细胞,枯否细胞,代谢,合成,解毒,免疫,功能损伤,症状表现,黄疸,出血,肾衰昏迷,感染,肝衰、死亡,急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭,功能不全,衰竭,第一节肝功能衰竭的分类、病因,胆汁分泌和排泄,肝功能不全（hepaticinsufficiency),各种致肝损伤因素肝细胞（肝实质细胞、枯否细胞）严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。,肝功能衰竭（hapaticfailure):,一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。,枯否细胞功能下降肠源性内毒素血症,肝硬化,肠黏膜淤血、通透性,门体分流,枯否细胞吞噬能力,肠源性内毒素血症,感染（病毒）,中毒,肿瘤,脂肪肝,损伤因素,实质细胞,枯否细胞,代谢,合成,解毒,免疫,功能损伤,症状表现,黄疸,出血,肾衰昏迷,感染,肝衰、死亡,急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭,功能不全,衰竭,第一节肝功能衰竭的分类和病因,胆汁分泌和排泄,急、慢性肝功能衰竭的特点,肝细胞及枯否细胞功能、数量,糖代谢,脂代谢,蛋白代谢,维生素,凝血因子,电解质,解毒功能脑病,胆汁分泌、排泄,能量代谢,肝糖原INS灭活低血糖,免疫功能,能量危象机体和脏器代谢葡萄糖线粒体缺氧,胆盐高胆红素血症黄疸,内毒素血症,补体纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力,醛固酮被灭活K+排出低K+稀释性低钠血症,凝血因子合成出血凝血因子消耗出血血小板量、质异常出血,多种维生素,蛋白合成低Pr血症,吸收消化分解能力,肝性腹水,第二节肝功能衰竭对机体的影响,本章重点内容,第三节肝性脑病（hepaticencephalopathy),定义：继发于严重肝病的神经精神综合症,一、肝性脑病的发生机制,肝性脑病,神经递质,神经递质,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,目前新观点,高血氨,临床上也称肝昏迷（hepaticcoma）,（一）氨中毒学说,1、血氨升高的原因：生成过多清除不足2、氨对脑组织的毒性作用,（1）氨的生成过多：,主要来源：肠道次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）,肠道,正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。,肝功能不全时：,肝硬化门脉回流受阻肠粘膜淤血水肿消化吸收残留蛋白NH3肠蠕动细菌丛生上消化道出血血液蛋白质NH3合并肾功能障碍氮质血症弥散入肠道的尿素NH3,肾脏：,肌肉：,（2）氨的清除不足,肝功能严重障碍,由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后肠氨绕过肝脏直接进入血液血氨,由于物质代谢障碍ATP合成，酶系统严重受损鸟氨酸循环障碍尿素合成氨清除不足血氨,2、氨对脑的毒性作用,氨抑制丙酮酸氧化脱羧乙酰COA降低三羧酸循环受阻。,（1）干扰脑的能量代谢,氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。,氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸链递氢受阻ATP生成减少,氨与-酮戊二酸结合谷氨酸+NH3谷氨酰胺，直接消耗ATP。,抑制性递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）,（2）使脑内神经递质发生改变：,兴奋性递质减少（谷氨酸、乙酰胆碱）,晚期升高：高浓度氨抑制GABA转氨酶，-GABA分解病人抑制,-氨基丁酸（-GABA）：,早期降低：谷氨酸+NH3谷氨酰胺，直接消耗谷氨酸-GABA生成pH，GABA转氨酶-GABA分解病人兴奋,NH3与K+竞争，影响Na+-K+在神经细胞膜内外的分布干扰神经冲动传导。,（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：,氨中毒学说,氨,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨肾功能-氮质血症-氨,产生,清除能力（ATP-合成尿素-氨堆积）,氨,氨,肠道氨吸收,NH3,NH3,NH3,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,问题：部分患者无血氨；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关,昏迷,（二）假性神经递质学说：,正常神经递质假性神经递质二者结构相似，功能相差10倍左右,1、假性神经递质如何产生：,取代正常神经递质，影响中枢功能如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持昏迷；取代锥体外系神经原神经递质扑翼样震颤，共济失调,2、假性神经递质如何引起肝性脑病：,假性神经递质学说,脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）,多神经元交换、多突触,假性神经递质堆积,神经冲动传递（-）,真性递质被竞争性取代,CHOHCH2NH3,CHOHCH2NH3,HO,HO,去甲肾上腺素,苯乙醇胺（假）,皮层昏迷,背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷,提出该假说,结构相似,肠道细菌+蛋白质芳香族AA肝功能差中枢系统羟化,表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常为33.5肝性脑病为0.61.2,（三）血浆氨基酸失衡学说：,肝功能障碍，门-体侧枝循环形成胰岛素灭活高胰岛素血症骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解血浆中BCAA,1、BCAA如何降低：,（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成AAA分解代谢或转化为糖（2）胰岛素/胰高血糖素比值胰高血糖素促进组织蛋白分解AAA产生血浆AAA,2、AAA如何升高：,BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。,3、BCAA/AAA如何引起肝性脑病：,正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。,血浆氨基酸失衡结果：,氨基酸失衡学说,现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。,为什么？骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解-支链AA蛋白分解代谢-大量芳香族AA产生芳香AA肝功能差芳香族AA转化糖受阻-芳香AA,芳香AA,支链AA,与支链AA竞争入血-脑屏障,假性递质,网状系统,昏迷,问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转,胰岛素/胰高素-分解代谢,目前，此学说尚建立在动物实验基础上,背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。,致病机制：,肠细菌合成GABA,GABA,肝清除能力,血脑屏障,*突触后膜GABA受体并结合GABA*细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢N系统抑制,昏迷,（四）-氨基丁酸学说：,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,高血氨,胰高血糖素-蛋白分解-AAA,对应地INS-肌肉脂肪摄取BCAA-血浆BCAA,促进脑内中性AA-假递质5-HT-真性递质受抑制,血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性,假性递质,共同点-氨递质,（五）高血氨-氨基酸失衡统一学说：,（六）其它因素的作用,1、低血糖2、脑水肿3、碱中毒NH3刺激呼吸中枢通气过度呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿低钾性碱中毒pHNH3+H+NH4+pH另碱中毒时，肾产氨，血氨。严重碱中毒和低钾血症本身中枢功能障碍昏迷,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。,二、肝性脑病的影响因素,1、消化道出血常见、重要的诱因,（一）氮的负荷增加,a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨,b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。,2、摄入过量蛋白质饮食。,3、输血或服用含氨药物,5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症低钾性碱中毒。,二、肝性脑病的影响因素,（一）氮的负荷增加,4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。尿素弥散入肠，产NH3,6、感染a、内源性氮负荷b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性,肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。,止痛、镇静、麻醉药使用不当a、药物蓄积b、GABA受体结合位点,（二）血脑屏障通透性增加,二、肝性脑病的影响因素,（三）脑敏感性增高,肝性肾功能衰竭又称肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）分为真性和假性两种。,第四节肝性肾功能衰竭,真性肝肾综合征：是指肝硬化病人在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,假性肝肾综合征：是指同一病因使肝和