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登革热的诊治,长乐市医院林家新,概况,登革(dengue)热一词来源于西班牙语是装腔作势的意思，乃描写本病急性期由于关节疼痛，其步态有装腔作势的样子。登革病毒引起，埃及伊蚊或白纹伊蚊传播。临床特征为突起发热，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，极度疲乏，皮疹、淋巴结肿大及白细胞减少。病死率极低。包括登革热、登革出血热、登革休克综合征。,流行概况,最早在1779年，印尼的雅加达、爪哇岛、埃及的开罗均有发生，考虑“关节热”距近有200多年历史。1780年美国的费城，考虑“弛张热”以后世界先后出现几次大流行，波及106个国家。,流行概况,20世纪初本病就已经传入我国，20世纪20年代和40年代曾造成上海、杭州、广州、汉口等地的广泛流行。1944年福州出现过流行。1978年5月本病在广东省佛山市发生流行，以后的十年中，疫情迅速在广东、广西、海南省流行。20世纪90年代以来，本病主要在广东、福建流行，多为小规模流行或散发。1999年、2004年和2007年因输入性病例导致福建和浙江等地发生暴发流行，其它省区近年来也常有输入性病例的发生。,流行概况,2014年流行情况，广东发生病例50000多例，死亡6例。2015年至9月19日已经发生739例，其中潮州占九成。福建省2014莆田市网络报告病例33例。泉州报告输入性病例11例，建瓯县报告25例。,病源学,登革热病毒为黄病毒，本病毒含单股RNA(核衣壳呈20面体，包膜由两种糖蛋白组成，含有型和群的特异性抗原)，病毒颗粒呈哑铃状、棒状或球型颗粒状.病毒能在伊蚊胸肌及C6/36白纹伊蚊细胞纯株内生长繁殖，4（型）个血清型均可引起登革热，登革出血热，登革出血休克症，后二者属于重型，但登革热多见于型感染。登革热病毒不稳定，抗原性不强。同属、型与型间出现抗原交叉反应。,病源学,病毒耐低温，不耐酸，对温热较敏感，3050分，5010分，1002分均能杀死病毒。对酸、洗涤剂、脂肪溶媒、胰蛋白酶、乙醚、紫外线敏感。,传染源：,隐性感染者及患者是本病的主要传染源，发病前6-8小时至发病后5天有明显病毒血症，易使叮咬的伊蚊受感染.猴、蝙蝠、猩猩。,传播途径,伊蚊传播。登革病毒主要在伊蚊的唾液腺和神经细胞中复制，雌性伊蚊带毒，雄性伊蚊不带毒。亦有证明伊蚊可终身保持传染性并经卵传至下一代。因此既是传播媒介又可能是登革病毒的贮存宿主。伊蚊体色黑，头部、胸部、腹部和足有银白色或白色花斑。有2个吸血高峰，日落和日出前后，故这时候消灭蚊子的最好时期。,埃及伊蚊（左）和白纹伊蚊（右）雌蚊,白纹伊蚊,1.中胸背部有一条有白纵条2.后足14跗节有基白环，末节全白3.触须末端白色,流行特征,地方性：流行于热带及亚热带、世界上的主要流行区为东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。国内主要流行于广东、海南及广西钦州地区。,流行特征,季节性：流行于夏秋季，与雨量、气候、媒介伊蚊密度及叮咬活动有关，蚊子在22-28左右，白天在室外活动最猖狂，16以下就没有活动力。（有个自我检测方法，以我为中心，在周围视野中若每分钟能看到5只以上蚊子，说明蚊子密度高必须采取有力的措施灭蚊。）广东省为5-10月，海南省为8-10月，7-9月为流行高峰，99年福州为8-9月流行高峰。,易感性与免疫力,人群普遍易感，在地方流行区，各地报道的以青壮年为主。99年城门、螺洲、盖山三个暴发点的病人约1600多例，也是以青壮年为主，占76.5%，这说明青壮年未感染过，与缺乏免疫力有关，感染登革病毒后对同型病毒有较巩固的免疫力，并可维持多年，对异型病毒及其他B组虫媒病毒也有短期的交叉免疫力。,发病机理与病理,登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在单核巨噬细胞系统增殖至一定数量后进入血循环（第一次病毒血症），继而再侵入单核巨噬细胞系统、组织中，复制后再释放入血，引起第二次病毒血症。病毒可直接损害全身血管的内皮细胞，并与机体产生的登革病毒抗体形成免疫复合物。免疫复合物可抑制骨髓白细胞和血小板系统，导致周围血白细胞和血小板减少。主要病变是全身毛细血管及小血管损害，血管内皮细胞肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润，血管外溢血，或是病毒对细胞的变态反应。,发病机理与病理,登革出血热：二次感染、病毒变异和促进性抗体。促进性抗体登革病毒进入人体，可通过主动免疫产生抗体（婴儿通过胎盘获得抗体），促进性抗体促进病毒在单核巨噬细胞系统增殖，促进性抗体与登革热病毒结合，与大单核细胞或巨噬细胞表面Fc受体结合，使这些细胞被激活，释放出裂解C3蛋白酶、凝血活酶和血管通透因子，导致血管通透性增加，引起血液浓缩和休克。凝血活酶被激活引起DIC,加重休克，与血小板减少一起导致全身各系统出血。,发病机理与病理,个别重型病例病理，包括心肌、肝、肾、消化道、脑膜及脑实质细胞变性和不同程度的出血。,临床分型,典型登革热轻型登革热重型登革热登革出血热与登革休克综合征,典型登革热,急性起病，24小时内体温可达40，发热持续37天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,典型登革热,于病程36天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。（皮疹先是充血性，13天后变为点状出血疹，多见于四肢。多有痒感,疹退后无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续3-4天。束臂试验呈阳性。于病程58天约2550%病例有出血倾向。,轻型登革热,表现类似流感，发热不超过39，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，病程短(14天)。,临床表现,(五)登革出血热：在普通型的基础上，病情突然加重，皮肤变冷、脉速、昏睡或烦躁、出汗，消化道或其他器官出血。消化道出血：病程4-16天、热退后2天内，量数百或1000ml以上，柏油样便或暗红色血便，少数呕血。子宫出血：病程2-4天，量600ml以上，分娩或产后，发生率70-90%，少数绝经或未来潮女性也可出血。,临床表现,(六)登革休克综合征：在普通型的基础上，病程2-7天，出现烦躁不安、肢端湿冷、发绀、尿量减少、脉速、低血压、脉压小等表现，伴胸、腹腔渗液。,临床表现,(三)脑型登革热：早期呈普通型表现，3-5天后病情加重，如头痛、谵妄、呕吐、抽慉、昏迷或颈项强直等脑膜炎表现，常因中枢性呼吸衰竭迅即死亡。本型罕见，但病死率高。,临床表现,(四)小儿登革热：特点1、登革热发病率低，但登革出血热比例高。2、消化道、呼吸道症状明显，半数病人有咳嗽、恶心、呕吐。3、皮疹发生率高。,并发症,急性血管内溶血G6-PD缺乏；精神异常；心肌炎；肝肾综合征；急性脊髓炎；格林-巴利综合征。部分眼部疾病。,实验室检查,(一)一般检查：血白细胞减少80%低于4.0 x109/L，最低达1.0 x109/L，第4-5天降至最低，25-75%病人血小板下降，有发现血小板最低为0.8万，考虑病毒抑制骨髓所致。大便潜出血呈阳性。,实验室检查,(二)血清学检查：(1)单份血清补体结合试验滴度超过1：32；(2)红细胞凝集抑制试验滴度超过1：1280；(3)双份血清，恢复期抗体IgG滴度较急性期高4倍以上者，均可确诊；（4）发病5-33天抽血查登革热IgM、IgG抗体，具有早期，快速诊断的价值：目前省、市防疫站有检测这个项目；,实验室检测,急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件可进行血清学分型和病毒分离。,诊断,1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高。,诊断,登革出血热：1.典型登革热症状；2.明显出血现象（束臂试验阳性），一般在病程58天出现牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血等多器官大量出血；3.血小板减少（100109/L）。血液浓缩：血细胞容积增加20以上,诊断,登革休克综合征：1.登革出血热症状，2.登革出血热实验室指标。3.休克症状、体征及实验室检查。,鉴别诊断,普通型与轻型登革热主要与麻疹，猩红热、流感、药物疹等鉴别。登革出血热主要与肾综合征出血热、钩端螺旋体病、败血症、流行性乙型脑炎、暴发性流脑、中毒型菌痢、恙虫病等鉴别。,高危人群,1.二次感染患者2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者。3.老年人或婴幼儿。4.肥胖或营养不良者5.孕妇。,高危人群,临床表现1.热退后病情恶化2.腹部剧痛3.持续呕吐4.胸闷、心悸5.嗜睡、烦躁6.明显出血倾向7.血浆渗漏征8.肝肿大9.少尿,高危人群,实验室指征1.血小板低于50 x109/L2.血细胞容积增加20以上,需要转诊,1.出血：牙龈出血、呕血、血便、咯血、血尿及阴道流血等出血现象，多病程5-8天出现。2.发病3-5天后病情加重，如头痛、谵妄、呕吐、抽慉、昏迷或颈项强直等脑膜炎表现。3.病情突然加重，皮肤变冷、脉速、昏睡或烦躁、出汗。4.病程2-7天，出现烦躁、肢端湿冷、发绀、尿量少、脉速、低血压、脉压小、胸、腹水等。5.血白细胞减少达1.0 x109/L以下（第4-5天），血小板下降，低于2,0万以下。6.肺炎、急性血管内溶血、心肌炎、肝肾损害、脑、蛛网膜下腔出血、呼衰等。,治疗,(一)休息：急性期宜卧床休息，恢复期避免剧烈活动，要注意观察病情。(二)饮食：可给予流质或半流质饮食，以富于营养及容易消化为宜，保持大便通畅。(三)降温：高热时先用物理降温，慎用止痛退热药如：奎宁、氨基比林、阿司匹林等，强的退热药当心虚脱，高热不退或中毒症状明显者，可采用补液、多种维生素补充，并加用少量激素(氢化可的松或地塞米松静滴)，但不超过3天，少量钾盐以缓解肌肉酸软。,治疗,（三）重症登革热的治疗。除一般监测指标外，重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量。2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液（如白蛋白等）。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,出血的治疗,（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；（2）严重出血者伴血红蛋白低于7g/L，根据病情及时输注红细胞；（3）严重出血伴血小板计数低于30 x109/L，应及时输注血小板。,重要脏器损害的治疗,（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭应卧床休息，持续低中流量吸氧，保持大便通畅，限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时，给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理，保持每日液体负平衡在500ml至800ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg。（2）脑病和脑炎降温、吸氧。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。（3）急性肾功能衰竭及时予以血液净化治疗。（4）肝衰竭部分患者可发生严重肝损伤，如出现肝衰竭，按肝衰竭常规处理。5.其他治疗：预防并及时治疗各种并发症。,临床治愈标准,2014年指南临床治愈标准：体温正常大于24小时，临床症状、体征基本消失。市传院临床治愈标准：1、体温正常3天，临床症状、体征基本消失。2、肝、肾功能正常，白细胞总数基本正常，血小板60 x109/L。,隔离期,至起病后5天，一般体温正常24小时即可解除隔离。,疫苗,未成功,预防,1、消除积水。要翻缸倒罐，包括各种大小容器如桶、缸、罐、盆景、酒瓶、可乐罐、矿泉水瓶等，要疏通阳台积水，消除阴井、阴沟、排水沟、天棚、地下停车棚积水，尤其是下雨积水。对一时不能消除的积水，投放化学杀虫剂杀死蚊子幼虫。2、消灭成蚊。在日出和日落前约半小时开展灭蚊效果最好，化学杀虫剂可选拔高效低毒（除虫菊酯类)杀虫剂等，（以每平方米15-20mg）喷雾进行空间喷洒灭成蚊。室内用市售杀虫剂喷洒于阴暗墙角、衣柜背面进行杀灭成蚊。,空置房屋院