病理生理学教研室.ppt

典型病例,主述：患儿，女，2岁。因咽痛、发热3天，全身抽搐0.5h入院。现病史：3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚体温增高，烦躁，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。尿少、色深。入院前0.5h突起全身抽搐而急送入院。,查体：T41C,P116次/分,BP100/60mmHg,R26次/分。嗜睡，面红。口唇干燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大（+）。颈软。双肺呼吸音粗糙。,实验室检查：WBC17.4109/L（N410109/L），分叶80%。HCO3-17.94mmol/L。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4C。住院4天痊愈出院。,本章主要内容,概述,1,病因和发病机制,2,代谢与功能的改变,3,防治的病理生理学基础,4,正常体温(恒定)的调控:,调定点（setpoint，SP）学说,第一节概述,高级中枢视前区下丘脑前部(POAH),次级中枢延髓、脊髓,体温调节中枢,0.5）,?,?,?,发热的概念,第一节概述,?,第一节概述,过热少数病人(体温调定点),生理性体温,病理性体温,发热多数病人(体温=调定点),体温升高的分类,发热和过热的区别在哪？,过热（hyperthermia）发热（fever）,有致热原,病因,调定点上移（调节性体温）,发病机制,体温可很高,甚至致命,体温可较高,有热限,效应,物理降温,对抗致热原,防治原则,调定点无变化（被动性体温）,过热和发热的比较,发热激活物,EP细胞,EPs,体温调定点上移,产热散热,体温升高,第二节病因和发病机制,？,能激活产EP细胞产生和释放内生致热原（EP）的物质,一.发热激活物（EP诱导物）,（一）外致热原（二）体内产物,第二节病因和发病机制,细菌,（一）外致热原：,病毒,真菌,螺旋体,疟原虫,一.发热激活物,（一）外致热原：,G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌（致热成分：全菌体+肽聚糖+外毒素）,G菌：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌等（致热成分：全菌体+肽聚糖+内毒素）,分枝杆菌：结核杆菌(致热成分：全菌体+肽聚糖),1.细菌,一.发热激活物,金黄色葡萄球菌,A型溶血性链球菌,白喉杆菌,致热成分：全菌体+肽聚糖+外毒素,肠毒素,（1）革兰氏阳性菌,细菌,一.发热激活物,红疹毒素,白喉毒素,（2）革兰氏阴性菌,大肠杆菌,淋球菌,致热成分：,O-特异侧链核心多糖脂质A(LipidA):致热性和毒性的主要成分,细菌,一.发热激活物,（全菌体+肽聚糖+内毒素）,磷脂多糖(LPS)或称内毒素(ET),内毒素（ET）的致热特点：,b.不易透过BBB：分子量大，1000-2000kD,c.机体对其致热性可产生耐受性,d.致热潜伏期长,a.耐热性强:干热1602小时才能灭活;蛋白酶不能破坏其致热性,ET是最常见的外致热原,一.发热激活物,（一）外致热原：,G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌（致热成分：全菌体+肽聚糖+外毒素）,G菌：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌等（致热成分：全菌体+肽聚糖+内毒素）,分枝杆菌：结核杆菌(致热成分：全菌体+肽聚糖),1.细菌,一.发热激活物,致热成分：全病毒体+血细胞凝集素,流感病毒,SARS病毒,severeacuterespiratorysyndrome,麻疹病毒感染,2.病毒：,一.发热激活物,致热成分：全菌体+荚膜多糖+蛋白质,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,3.真菌：,一.发热激活物,致热成分：代谢裂解成分+外毒素,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,4.螺旋体：,一.发热激活物,致热成分：裂殖子+疟色素,间日疟原虫,疟原虫的裂殖子,5.疟原虫：,一.发热激活物,(二)体内产物,1、抗原抗体复合物,本胆烷醇酮,3、尿酸盐结晶、硅酸盐结晶,2、类固醇,一.发热激活物,（一）外致热原,发热激活物,EP细胞,EP,体温调定点上移,产热散热,体温升高,第二节病因和发病机制,？,二、内生致热原（endogenouspyrogen,EP）,第二节病因和发病机制,由发热激活物激活产EP细胞产生和释放的能引起体温升高的物质。,发热激活物,EP,白细胞介素-1（IL-1）肿瘤坏死因子（TNF）干扰素（IFN）白细胞介素-6（IL-6）,?,内生致热原（EP）的产生和释放的过程：,第二节病因和发病机制,有2种方式,第一种方式（在上皮细胞和内皮细胞）,脂多糖（LPS）,+血清中的LPS结合蛋白（LBP）,可溶性CD14,LPS-sCD14复合物,细胞激活,EP,启动细胞因子的基因表达合成EP,第二节病因和发病机制,第一种方式:（在上皮细胞和内皮细胞）,LPS-LBP-mCD14复合物,第二种方式：（在单核细胞或巨噬细胞）,跨膜蛋白（TLR）,激活核转录因子,激活细胞,内生致热原（EP）的产生和释放的过程：,有2种方式,ET(LPS),内生致热原（EP）IL-1TNFIFNIL-6,来源G-细菌单核、MM淋巴单核、M,成分磷脂多糖糖蛋白蛋白质糖蛋白糖蛋白,分子量100020001717.51725151721（KD）,耐热性耐热不耐热不耐热不耐热不耐热,致热双峰热双峰热小：单峰热单峰热单峰热大：双峰热,耐受性产生不产生不产生产生不产生,内毒素和内生致热原的比较,发热激活物,EP细胞,EP,体温调定点上移,产热散热,体温升高,第二节病因和发病机制,？,？,？,三.发热时的体温调节机制,第二节病因和发病机制,正调节中枢,负调节中枢,视前区-下丘脑前部(POAH),冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热,中杏仁核，腹中膈，弓状核,（一）体温调节中枢,（MAN）,（VSA）,通过血脑屏障直接进入,第二节病因和发病机制,三.发热时的体温调节机制,（二）致热信号传入体温调节中枢的途径,通过下丘脑终板血管器（OVLT）,通过刺激迷走神经,EP,下丘脑终板血管器（OVLT）,（三）发热中枢调节介质,无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。,EP,调定点上移,？,三.发热时的体温调节机制,EP,正调节介质,负调节介质,POAH,MAN、VSA,调定点上移体温,（三）发热中枢调节介质,三.发热时的体温调节机制,正调节介质,负调节介质,前列腺素E(PGE),Na+/Ca2+,环磷酸腺苷(cAMP),促肾上腺皮质激素释放素(CRH),一氧化氮(NO),精氨酸加压素（AVP）,黑素细胞刺激素,脂皮质蛋白-1,（三）发热中枢调节介质,三.发热时的体温调节机制,前列腺素E(PGE)PGE动物脑室发热，潜伏期比EP短EP发热时，动物CSF中PGEPGE合成抑制剂解热同时CSF中PGE水平,三.发热时的体温调节机制,Na/Ca2比值脑室内灌注Na体温，Ca2体温EP体温中枢内Na/Ca2比值体温,正调节介质,环磷酸腺苷(cAMP),三.发热时的体温调节机制,发热时，脑脊液中cAMP含量升高。,磷酸二酯酶（PDE）抑制剂-茶碱脑内cAMP的同时，EP的发热效应；,PDE激活剂-尼克酸,则有相反的效应；,给动物注入二丁酰cAMP，动物迅速发热。,EPCSF中Na/Ca2比值cAMP发热,正调节介质,三.发热时的体温调节机制,促肾上腺皮质激素释放素（CRH）,一氧化氮（NO）,正调节介质,（四）热限的存在,发热时体温很少会超过41C，为什么？,发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为负调节介质。,三.发热时的体温调节机制,机体存在一个调节机制,阻止体温无限上升。,负调节介质,精氨酸加压素(AVP)：视上核与室旁核合成，投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。,-黑素细胞刺激素(-MSH)：室旁核分泌CRHa-MSH,膜联蛋白A1:又称脂皮质蛋白-1,主要存在脑、肺脏,三.发热时的体温调节机制,EP,正调节介质,负调节介质,POAH,MAN、VSA,调定点上移体温,发热中枢调节介质,三.发热时的体温调节机制,发热激活物,EP细胞,EP,体温调定点上移,产热散热,体温升高,第二节病因和发病机制,？,发热激活物,单核细胞,EP,下丘脑,体温调节中枢调定点上移,Na+/Ca2+,cAMP,PGE2,皮肤血管收缩,骨骼肌紧张、寒战,散热,产热,体温上升,AVP-MSH,三.发热时的体温调节机制,（五）体温调节的方式及发热的时相,交感神经,运动神经,直接、OVLT、迷走N,体温上升期(寒战期)高温持续期(高峰期,稽留期)体温下降期(退热期,出汗期）,第二节病因和发病机制,（五）体温调节的方式及发热的时相,三.发热时的体温调节机制,体温上升期,症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白,体温上升期,关系：体温调定点上移，中心温度散热，体温上升,高峰期,症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热,高峰期,关系：中心体温与上升的调定点水平相适应,特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡,退热期,症状：皮肤血管舒张、出汗,退热期,关系：体温调定点回降，中心温度调定点,特点：散热产热，体温下降,一、物质代谢的改变,第三节代谢与功能的改变,二、生理功能的改变,三、防御功能的改变,糖代谢：糖分解代谢，糖原贮备，乳酸,一、物质代谢的改变,脂肪代谢：脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦,蛋白质代谢：蛋白质分解，负氮平衡,维生素代谢:消耗增多；特别是维生素B和C。,水、电解质代谢:体温上升期:尿量明显减少。高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发。体温下降期:尿量恢复、大量出汗。,（一）中枢神经系统功能改变,二、生理功能的改变,神经系统兴奋性升高，高热出现烦躁，谵忘，幻觉,小儿高热热惊厥,热惊厥:全身或局部肌肉抽搐。(大脑皮质抑制，皮质下中枢兴奋性增强）,体温超过39的急性发热年龄:6月6岁时间：高热24h内出现比例：30%,热惊厥的发生机制可能为：遗传因素脑缺氧较高浓度的EPs具有致癫痫活性高热部分敏感神经元过度兴奋异常放电,（二）循环系统功能改变,体温上升1，心率增加18次/min心率增加150次/min，心输出量反而下降心率过快+收缩力加强增加心脏负担寒战期血管收缩血压；高温持续期和退热期，血管扩张血压。,二、生理功能的改变,（二）心血管系统功能改变,血温（+）呼吸中枢呼吸中枢对CO2敏感性,（三）呼吸功能改变,消化液分泌减少，各种消化酶活性降低,（四）消化功能改变,二、生理功能的改变,代谢CO2,呼吸加强,（一）抗感染能力的改变,三、防御功能的改变,（三）急性期反应,（二）对肿瘤细胞的影响,一定高温能灭活对热比较敏感的微生物发热时，免疫细胞功能加强发热时，降低NK细胞的活性,（一）抗感染能力的改变,三、防御功能的改变,发热EP（IL-1，TNF，IFN）,（二）对肿瘤细胞的影响,肿瘤细胞生长受抑（对热的耐受性差）,可杀灭或抑制肿瘤细胞,三、防御功能的改变,急性期反应蛋白的合成白细胞计数血浆微量元素浓度的改变：FeZnCa,（三）急性期反应,三、防御功能的改变,一.治疗原发病二.发热的一般处理：对于不过高的发热（40）又不伴有其它严重疾病者，可不急于解热。对于一般发热病例，主要应针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，予以补充足够的营养物质、维生素和水。,第四节防治的病理生理学基础,三.必须及时处理的病例：1.高热：高于40或儿童热惊厥发作。2.心脏病患者：心肌劳损或心肌梗死病人，发热增加心脏负荷。3.妊娠期妇女：早期：致畸胎中，晚期：诱发心衰4.解热措施针对传染性和炎症性发热的原因采用抗生素或磺胺类药阻止或抑制EP的生成和分泌糖皮质激素、AVP（精氨酸加压素）,典型病例,主述：患儿，女，2岁。因咽痛、发热3天，全身抽搐0.5h入院。现病史：3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚体温增高，烦躁，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。尿少、色深。入院前0.5h突起全身抽搐而急送入院。,查体：T41C,P116次/分,