老年人肺部感染现代诊治.ppt

老年人肺部感染诊治进展,南京医科大学第一附属医院,老年人肺部感染,发病率高与人口老年化加剧有关96年2000年65岁11.4%12.5%80岁0.91%2.23%,老年人肺部感染,死亡率高病原体变迁不合理使用抗生素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎,免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧,老年人肺部感染,危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元,抗菌药物的使用情况,使用频率占药品总费用WHO30%15%30%国内40%80%25%45%,胸廓,、,老年肺炎临床特点,临床表现常不典型：常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。,辅助检查,外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线：缺乏诊断的特异性。痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,病原学检查困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,辅助检查,痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。其它可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,辅助检查,对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等,老年肺炎的临床特点,常见mentalstatuschangesfailuretothrivehighermortalityratesseveresepsistachypneaandtachycardiaaspresentingsignalsnormalorlowwbc,少见fevercoughandsputumtypicalradiographicfindingsrapidresolutionclinicalresponsetotreatment,诊断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,鉴别诊断,肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,鉴别诊断,肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,鉴别诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。,治疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗,抗菌药物的分类-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类喹诺酮类抗真菌药物,-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环类-内酰胺酶抑制剂复方制剂,喹诺酮类药物的分类代表药物抗菌谱应用范围第一代萘啶酸G-杆菌尿路与肠道感染吡哌酸第二代氧氟沙星G-杆菌为主各系统感染环丙沙星第三代帕珠沙星G-杆菌、G+球菌各系统感染司帕沙星第四代加替沙星G-杆菌、G+球菌莫西沙星厌氧菌各系统感染,抗菌药物的新的分类特点与分类代表药物建议投药方法时间依赖性青霉素类缩短间隔，尽量13代头孢延长血药浓度超氨曲南等过MIC的时间浓度依赖性氨基糖苷类提高血药浓度喹诺酮类适当延长投药间隔时间介于两者之间碳青霉烯类第4代头孢大环内酯类林可、万古,老年人使用抗生素注意事项吸收：胃酸分泌部分药物生物利用度分布：脂肪血浆蛋白排泄：GFR、肾血流量及肾小管排泄,临床上关注的细菌耐药问题ESBLsMRSAPRPVREAmpcMultipledrugresistance(铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌),超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一些高度耐药的-内酰胺酶亚型,细菌对-内酰胺类抗生素的耐药机制-内酰胺酶的分泌青霉素结合蛋白(PBPs)质与量的改变细菌外膜蛋白的改变,ESBLs的特点1、主要由肠杆菌科细菌（肺克和E.coli）产生2、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢帕肟酯、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟和氨曲南等3、多数可被克拉维酸(CA)抑制4、由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来。,5、临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感临床上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素6、ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖苷类和SMZco等。7、多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。,ESBLs的特点,ESBLs的产生原因第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟）的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生14个位点突变而变成ESBLs产生基因。,对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。细菌感染患者的不彻底治疗。对于细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状、体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。,ESBLs产生原因,抗感染药物的频繁更换：一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株不合理地使用抗生素：如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株,ESBLa产生原因,ESBLs产生菌感染的严重性1、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效却不佳；2、常呈多药耐药性，给治疗带来困难；3、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散；4、产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。,ESBLs产生菌感染的治疗,首选碳青霉烯类泰能（亚胺培南+西司他丁）美平（美洛培南）克倍宁（帕尼培南+倍他米隆）,其他-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂头霉烯类、氨基糖苷类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性,MRSA的治疗,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素,MRSA的预防,合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度,医院内下呼吸道感染发病机制及其防治,医院内下呼吸道感染发病机制,感染来源和类型内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物（PPMs）所致：这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病,外源性感染,接触传播：最常见分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播,病原体定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等,预防和控制技术,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入改进营养支持治疗方法半卧位小号胃管少量持续导管直接插入空肠,控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素,切断（外源性）传播途径,洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离,重症社区获得性肺炎（CAP）和医院内感染的肺炎（HAP）的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌,细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,重症肺部感染最常见的致病菌,CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌铜绿假单胞菌不动杆菌属,重症医院获得性肺炎的界定标准,住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据,SHAP最初的经验性抗菌治疗,不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善,最初经验性治疗不足主要未能覆盖,绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等,在获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案,是否需要针对MRSA的治疗？,下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁,Kollef提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。,超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗,难治性细菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）,指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括：易感染性迁延性,高龄者IBRI的原因,宿主的机体状态致病菌抗菌药物,高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低,引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因,COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病,药物糖皮质激素抗癌药物免疫抑制剂放疗机械处置气管内插管气管切开不适当气雾吸入治疗经鼻胃管,常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因,IBRI的治疗,是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b绿脓b,高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。,提高机体免疫防御功能,免疫球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少的治疗措施,高龄者IBRI的预防,存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。药物预防吸入性肺炎的研究,咳嗽反射与老年吸入性肺炎,Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低；Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%；脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。,ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用