医学资料全三维下心律失常解决方案zhongweijun.ppt

全三维下心律失常解决方案,afd：钟伟军,2,我们临床术者理解三维标测技术？,房颤？复杂心律失常？心梗后室速？缺血性室速？疤痕性室速？非经典大折返房速？二维标测失败的室上速？.,3,现阶段二维标测技术,x光机多导生理仪腔内标测导管（hra，rv，his，cs）消融导管（abl大头）射频消融机,4,x光机,5,x线,rao,lao,6,标测导管连接至多导,7,消融导管连接至射频消融仪,8,影像学,你们看见心脏了吗？其实“心”中我心中,9,9,rao显示右侧肺静脉前庭的高低,lao显示右侧肺静脉前庭的前后,造影吧！,10,标测学（心室预激）,11,消融：最早前传v波,是他早还是她早,12,二维标测弊病,影像学和标测是二个完全独立部分x光影像学的“心脏”是术者多年经验的结果心脏是一个三维结构，x光只能反应二维影像标测学也是术者练就的“火眼金睛”早和晚全凭术者的眼力好坏（还是经验？）x光对医生和患者的损伤？铅衣对腰椎的压迫？.?,13,“可怕”的辐射,14,介入医生的心声,“除了经常感到疲劳以外，最近的体检结果显示晶状体出现浑浊，白细胞下降。还有比他更严重的，一位年轻的同行出现了染色体异常。”“上手术台医生大都会挂上x射线计量仪，看看累计吃了多少射线，但是我就不愿意挂，了解多了，心里自然会很担心，病人来了又不能见死不救，还不如难得糊涂。”摘自丁香园,15,辐射有哪些危害,最常见是皮肤损害及脱发,16,a：冠心病介入术后；b、c：电生理消融术后放射性皮炎及坏死,17,白内障：放射线导致的白内障出现一般是非常慢性的过程，急性照射几乎不会发生，至少在接触射线1年以上出现。目前早期从事介入诊疗的医生25%-75%患有白内障及其他眼部疾患1。肿瘤2,3,4：接受100msv有效放射剂量1/200将会发生致命性肿瘤1/100的肿瘤可能致命生育畸形：这是大家最关心的问题，目前为止没有客观证据证实长期从事介入工作会增加生育畸形发生，已有的关于辐射对于生育的影响都是日本受到原子弹爆炸后，统计接受辐射的人群得出的，结果无显著性增加。,1l.kleinetal,heartrhythm2009;6:4392millerdl,etal.circulation,1991.3venneril,etal.amheartj,2009.4andreassim,etal.cardiovascularultrasound,2000,18,染色体异常：长期慢性照射会导致染色体异常1。,1andreassi,intjcardiology2007;118:130,19,可以减少辐射的措施（1）,能透视不踩电影，能不透视不踩线；如果术者未看监视器，不必透视；对于解剖结构的分析，可以在最近一副图像进行，无需持续透视；电影帧数以达到诊断和治疗目的即可，尽量减少。,左图为透视，右图为电影，透视尽管清晰，但每帧的剂量比透视的15倍还多。,20,可以减少辐射的措施（2）,做好个人防护措施,21,减少辐射的措施,还有更好的方法吗？,22,新的成像系统用于减少x光,目前应用的电解剖标测系统有carto、非接触球囊标测系统ensitearray和ensitenavx。在射频消融治疗室上速、房扑、房颤以及室速等过程中，这些系统可以极大的降低x射线照射时间，有的甚至可以做到零透视。,23,三维标测系统carto,carto系统目前是诊断和治疗复杂心律失常的重要的手术平台之一。工作原理是采用gprs卫星定位原理将标测导管头端采集的磁场信号转换为电信号，与同时采集的心内电信号一起处理后输入到工作站中形成三维的电解剖标测图,24,三维标测系统ensitearray,非接触球囊标测系统ensitearray系采用非接触式电极测量空间电场技术，能在每一瞬间撷取心腔壁上3360点的电位并用等电位图表现出来，以确定心律失常的机制，并引导消融导管到达正确位置。但球囊的到位过程需要借助于x线，因此也无法做到零透视。,25,三维标测系统ensitenavx,ensitenavx系统是另一个解决复杂心律失常的重要平台。其工作的原理同样也是利用空间电场技术来定位电极导管以及重建心脏电解剖模型。navx是能真正做到不借助于x线，精确导引导管到达所需的部位，这对于电生理标测以及消融治疗意味着一种革命。,26,随机分组对比常规方法、navx、carto系统的曝光时间，navx组可明显降低x线曝光时间，而成功率、并发症发生率、手术时间均无明显差异。,27,新的成像系统用于减少x光,心内超声ice+ensitenavx,28,28,navx系统辅助svt消融,此系统是目前所有三维系统中，对于x射线依赖程度最低的；国内外已有多种导管消融手术借助ensite系统成功地在零曝光下完成；目前研究的趋势，全三维指导室上速射频消融，既安全且有效，不仅最大化保护了医务人员及患者避免x线损害，而且在某些疑难病例中更具优势。,29,三维优势,取代x光造影，尽可能减少曝光量融合影像（点云）和标测技术（激动标测）倡导全三维影像技术为主流影像，辅助x影像技术,30,navx三维“造影”,利用esinavx建模就如同用造影剂进行造影一般,点云造影取代x光造影,31,31,navx左房“造影”,与常规造影不同的是，esinavx造影是一种三维式造影,32,激动标测与影像同步,右房激动标测采点34个,最早激动点,33,靶点图,提前a波105ms,34,全三维心律失常流程,点云造影，建立血管通路及房室腔根据点云造影放置腔内导管激动标测及电生理检查确认靶点导航消融导管进行消融验证有效性,35,手术流程,建立穿刺血管的navx造影图像。主动弯cs电极建模，并根据电位特征确定解剖结构，定位his位置。根据his位置定位koch三角区，底边为cso，放置cs导管，切换位置参考到cs，放置其他标测导管。右室心尖起搏进行激动动标测，确定逆传插入点。动脉逆行navx造影，导航消融导管到达靶点，消融后预激成分消失。消融后再次进行激动标测，验证逆传旁路消失。手术全程x-x线曝光量为0,36,导管navx造影，确定右房范围,冠状窦远端出现房电位表面进入右房,冠状窦远端房电位逐渐消失表明进入上腔,37,右房建模（ivc）,38,右房建模（hepaticvein）,39,右房建模（svc）,40,右房建模（ra）,41,放置标测导管到位（cs、hisshadow、rva）,42,右室起搏标测（窗宽设置）,43,右室起搏的激动标测图,可见逆传最早激动点在cs远端,44,右室起搏激动传导图,激动波阵面从cs远端和间隔测播散，在cs近端碰撞,45,确认靶点后进行动脉建模,46,确认靶点后进行动脉建模,47,确认靶点后进行动脉建模,48,确认靶点后进行动脉建模,49,确认靶点后进行动脉建模,50,确认靶点后进行动脉建模,51,建模完成,52,导航消融导管到达靶点,53,消融10秒后旁道前传阻断（qrs预激成分消失，qrs波群变窄）,体表图可见预激成分消失腔内图可见cs12、大头远端av传导明显延长,54,消融后起搏右室再次进行激动标测,可见逆传激动顺序改变，逆传新房最早激动点在his附近，原旁道部位未再出现逆传。,55,激动传导图,56,激动标测图,57,消融电极在逆传最早点可见his电位，证实逆传经房室结,58,navx血管造影图,59,结论1,navx同时结合了影像导航以及多导的电标测功能，真正意义上实现了电解剖标测和导航。利用navx对导管的高速追踪（93次/秒）以及快速建模能够实现独一无二的实时造影效果。根据各个解剖部位的电位特征确认建模的完整性，如果有ct进行对照更佳。术者需要对三维空间内的导管操作有较好的理解。带有杆身电极的标测及消融导管（coolpathabplus），由于可以在navx导航下看到整个管身，将会进一步降低手术操作难度，可以根据杆身弯度变化确认导管的张力情况，建议进一步引进相关标测导管。全新的手术方式将改变电生理的从业方式，将大家从放