冠脉造影术PPT课件

冠状动脉造影术,1,PPT学习交流,左冠脉造影的操作过程,2,PPT学习交流,右冠脉造影的操作,3,PPT学习交流,X线球管,患者,影像增强器,血管造影机,1.机架；2.导管床；3.高压发生器；4.球管；5.影响增强器；6.电视摄像和模数转换系统；7.数字影像系统；8.图像显示和数据存储系统；,4,PPT学习交流,冠状动脉解剖学,5,PPT学习交流,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）,6,PPT学习交流,冠状动脉血管树解剖示意图,7,PPT学习交流,冠状动脉示意图,8,PPT学习交流,左冠脉解剖,9,PPT学习交流,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。,10,PPT学习交流,左前降支（LAD）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,11,PPT学习交流,左回旋支(LCX),几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。,12,PPT学习交流,右冠脉解剖,13,PPT学习交流,右冠状动脉(RCA),起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。,14,PPT学习交流,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。,15,PPT学习交流,冠状动脉血管树解剖示意图,16,PPT学习交流,冠状动脉造影的常用投照体位,正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,17,PPT学习交流,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,18,PPT学习交流,LCALAO60,19,PPT学习交流,LCARAO30,20,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；,21,PPT学习交流,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,LAO45+Cau20（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,24,PPT学习交流,左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）,25,PPT学习交流,26,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；,27,PPT学习交流,正位（AP）+头位（Cra）,28,PPT学习交流,29,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20观察LAD中、远段和对角支开口；,30,PPT学习交流,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,31,PPT学习交流,32,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）观察LAD中、远段；,33,PPT学习交流,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,34,PPT学习交流,35,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+足位（Cau）20观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,36,PPT学习交流,后前位（AP）+足位（Cau）20,37,PPT学习交流,38,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,左侧位：LAD近、中段；,39,PPT学习交流,左侧位,40,PPT学习交流,左冠状动脉常用投照体位,41,PPT学习交流,RCALAO45,42,PPT学习交流,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,43,PPT学习交流,左前斜（LAO）45,44,PPT学习交流,45,PPT学习交流,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+头位（Cra）20右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,46,PPT学习交流,后前位（AP）+头位（Cra）20,47,PPT学习交流,48,PPT学习交流,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO）观察RCA中段；,49,PPT学习交流,RCARAO30,50,PPT学习交流,51,PPT学习交流,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）40+足位（Cau）10RCA远端分叉；,52,PPT学习交流,ACC/AHA建议分段方案,53,PPT学习交流,冠状动脉造影结果的分析,血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；,54,PPT学习交流,左前降支病变,55,PPT学习交流,对角支病变,56,PPT学习交流,狭窄程度的测定,计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；,57,PPT学习交流,计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法,58,PPT学习交流,冠脉病变形态学分类,59,PPT学习交流,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；,60,PPT学习交流,特殊类型病变,心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；,61,PPT学习交流,心肌桥(Myocardialbridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,62,PPT学习交流,心肌桥,收缩期,舒张期,63,PPT学习交流,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,64,PPT学习交流,冠状动脉瘤样扩张,65,PPT学习交流,冠状动脉瘤,66,PPT学习交流,冠脉痉挛(Coronaryspasm),通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,67,PPT学习交流,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,68,PPT学习交流,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,69,PPT学习交流,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,70,PPT学习交流,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,71,PPT学习交流,冠状动脉内血栓,72,PPT学习交流,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,73,PPT学习交流,侧枝:右冠脉左前降支,74,PPT学习交流,侧枝:回旋支右冠状动脉,75,PPT学习交流,侧枝:左前降支右冠状动脉,76,PPT学习交流,左冠造影导管的正确选择,77,PPT学习交流,右冠造影导管的选择,78,PPT学习交流,造影导管及其选择,Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；,79,PPT学习交流,Judkins造影导管,80,PPT学习交流,左冠状动脉Judkins造影导管,如果主动脉弓正常，可选择JL4；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；,81,PPT学习交流,右冠状动脉Judkins造影导管,右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；,82,PPT学习交流,Amplatz造影导管,左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管,83,PPT学习交流,Amplatz造影导管,84,PPT学习交流,Amplatz造影导管,85,PPT学习交流,Sones造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管。,86,PPT学习交流,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,87,PPT学习交流,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,88,PPT学习交流,内乳动脉导管,内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。,89,PPT学习交流,冠状动脉畸形或开口异常,90,PPT学习交流,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,91,PPT学习交流,介入治疗时导引导管的选择,一、导引导管的选择原则导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,92,PPT学习交流,介入治疗时导引导管的选择,二、导引导管的结构四段三层四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力中层12-16根钢丝编织结构，保证导管不会塌陷并抗折断内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力,93,PPT学习交流,介入治疗时导引导管的选择,三、导引导管的类型1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Qwave等2.按大小分类：5F、6F、7F、8F3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔,94,PPT学习交流,常用的导引导管,95,PPT学习交流,介入治疗时导引导管的选择,左冠状动脉：大多数情况下选用JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz,96,PPT学习交流,介入治疗时导引导管的选择,右冠状动脉(1)水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可(2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Ampl