（推荐课件）妊娠期高血压疾病

2013-ACOG妊娠期高血压疾病（解读）,1,发布机构：美国妇产科医师学会（ACOG）目标人群：产科保健提供者要点与建议：评论从总体而言，美国妇产科医师学会出台了一个全面且实用的文件。,妊娠期高血压工作组由17名在产科学，母胎医学，高血压，内科学，肾脏病学，麻醉学，生理学领域的专家组成，2011年和2012年期间超过九个月的时间里于华盛顿的学院总部会见了三次,2,妊娠期高血压疾病的分类子痫前期的诊断标准子痫前期对胎儿及母体的影响子痫前期的预测子痫前期患者的处理原则治疗方法慢性高血压并发子痫前期产后高血压以及产后子痫前期心血管疾病风险的评估慢性高血压患者的管理子痫前期病史妇女的管理病人宣教科学研究,3,妊娠期高血压疾病的分类,1）子痫前期-子痫2）慢性高血压（任何起因）3）慢性高血压并发子痫前期4）妊娠期高血压,专家组选择继续采用1972年首次由美国妇产科学会提出的并由国家高血压教育机构工作组于1990年和2000年改进后的分类表,4,5,或者缺乏蛋白尿的表现，新发高血压伴随以下任何新出现的表现：,子痫前期的诊断标准,6,妊娠期高血压疾病分类仍为子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期和妊娠期高血压。蛋白尿水平不再列入子痫前期诊断依据：子痫前期诊断主要依据为高血压相关实验室检查异常、肺水肿或神经系统症状，即使无蛋白尿也可诊断。尿蛋白/肌酐比值0.3是子痫前期的诊断指标之一。蛋白尿水平不应作为重度子痫前期的定义标准。,值得注意的是诊断标准的改变,7,AbnormalUADoppler,子痫前期对胎儿的影响,8,子痫前期对母体的影响,BloodPressure,CapillaryLeak,Symptoms,FibrinolysisHemolysis,Normal,Mild,Severe,Proteinuria,Facialedema,Pulmonaryedema,Ascites,Pleuraleffusion,Epigastricpain,CNS,Bleeding,Nausea/Vomiting,HELLP,Renalfailure,DIC,LowplateletsLiverenzymes,9,目前的临床问题,不典型的子痫前期及预测血压的控制分娩的时间硫酸镁的使用产后的表现,10,子痫前期的预测,子痫前期的流行病学和危险因素许多的临床情况增加了子痫前期的风险：初产妇之前妊娠有子痫前期病史慢性高血压或慢性肾脏疾病或两者皆有血栓病史多胎妊娠试管婴儿家族中有子痫前期病史I型糖尿病或者II型糖尿病肥胖系统性红斑狼疮高龄产妇（大于40岁）不推荐在没有高危因素的人群中进行子痫前期的筛查,11,使用子宫动脉多普勒来预测子痫前期早期使用子宫多普勒筛查比晚期要好用生物学标记来预测子痫前期与血管生成相关的生物标志胎盘蛋白-13和其他的生物学标志合并妊娠期高血压和子痫前期患者的不良结局的预测生物学标记，例如对尿酸水平的升高截止2012年没有一项单独的实验可以准确的预测子痫前期。大量的工作明确了血管生成因子，尤其是sFlt-1,PIGF和可溶性内皮因子，在孕中期可作为预测早发型子痫前期指标，但还需更深层次的调查。,12,孕程37周孕程34周伴有：进入产程或胎膜早破；母婴检查结果异常；超声提示胎儿体重低于正常（5th）胎盘早剥可能,孕程37周门诊评估：产妇评估：每周2次胎儿评估：子痫前期:每周2次NST妊娠期高血压:每周一次NST,否,是,分娩必要时前列腺素引产,孕程37周母婴状况恶化临产或胎膜早破,是,轻度妊娠高血压、没有严重症状的子痫前期患者处理原则,母婴检查结果,13,小于34孕周的有严重症状的子痫前期处理,在第一个24-48小时观察和分娩皮质类固醇类，硫酸镁预防，抗高血压药物超声检查，监测胎儿心率、症状，及实验室检查,禁忌继续期待治疗：子痫不能存活的胎儿肺水肿异常的胎儿监测结果弥散性血管内凝血胎盘早剥控制不佳的严重高血压胎儿窘迫,伴其他的妊娠并发症？孕周335/7周持续症状HELLP或有部分HELLP综合征胎儿生长受限（5th）严重羊水过少（AFI5）反相舒张末期流速（脐动脉多普勒）胎膜早破肾功能障碍,期待治疗：有足够的孕产妇和新生儿重症设施胎儿活力-336/7孕周住院并且停用了硫酸镁每日母胎测试,达到340/7孕周期待疗法的新发禁忌异常母胎测试结果胎膜早破,是,孕妇情况稳定立即终止妊娠,糖皮质促胎儿成熟48小时后终止妊娠,终止妊娠,是,是,14,治疗方法,一、期待疗法孕周34周重度子痫前期，母胎情况稳定，短期延长妊娠以便使用甾体类固醇激素促进胎肺成熟。重度蛋白尿：重度子痫前期孕妇出现重度蛋白尿进行期待疗法与不良妊娠结局无关。单是重度蛋白尿及蛋白尿改变的程度不能作为终止期待疗法的标准。子痫前期终止妊娠的决定因素不应考虑尿蛋白量或尿蛋白量的变化。重度子痫前期孕妇在胎儿活力下降之前，在孕妇情况稳定后终止妊娠。不推荐期待治疗。子痫前期患者无需剖宫产终止妊娠，分娩方式由以下因素决定：孕周胎位宫颈条件母胎状态,15,二、降压药的使用,当前的证据显示：抗高血压治疗降低重度高血压对母体有益但没有证据显示其对胎儿的预后结局有潜在的帮助；收缩压低于160mmHg，不建议过度降低血压，低血压将影响子宫胎盘的灌注；另一个涉及的问题是：孕期母亲高血压治疗药物的致畸性。,16,三、抗氧化药物由于氧化应激会促进子痫前期的发病机制，所以抗氧化应激可能可以预防子痫前期。但是以安慰剂为对照组，在大样本人群实验中发现，孕期补充维生素C,E并没有减少子痫前期的发生风险。四、维生素D维生素D缺乏症已被认为是子痫前期发生的一个因素。但是，补充维生素D是否对疾病有帮助仍是未知的。五、抗血小板药物慢性高血压不良妊娠结局高风险孕妇（早发子痫高风险病史、小于34周早产或者以前怀孕至少一次发生子痫前期），在孕晚期开始每天低剂量阿司匹林（60-80）。,17,六、解痉药物的使用,专家组得出以下结论：轻度子痫前期收缩压160mmHg，舒张压110mmHg，没有母体症状的子痫前期的孕妇，不建议常规使用硫酸镁来阻止子痫的发生。-合理建议重度子痫前期建议产时到产后使用硫酸镁预防子痫-强烈建议慢性高血压合并子痫前期对于合并子痫前期并通过剖宫产来终止妊娠的孕妇，建议术中持续注射硫酸镁来阻止子痫的发生。-强烈建议慢性高血压孕妇以及有严重病征的并发子痫前期孕妇，建议产时-产后使用硫酸镁预防子痫，且最好不经胃肠道-强烈建议子痫子痫病人，建议用注射硫酸镁来治疗管理。并且应该持续使用硫酸镁到最后一次抽搐发生后24小时-强烈建议产后期产后期出现新发的和头疼、视力模糊、重度高血压、子痫前期相关的新发高血压，建议予硫酸镁，可以胃肠外给药-强烈建议,18,硫酸镁安全性,美国产科医生使用硫酸镁将近70年。然而，在过去的二十年的研究已经证实，硫酸镁可以安全使用（包括在发展中国家）。研究证明硫酸镁在治疗子痫以及预防子痫前期方面相对于苯妥因钠和安慰剂更具有优势。在美国，硫酸镁是公认的首选药物。,鉴于非重症子痫前期患者的临床进程随时会改变，需密切监测其血压及分娩前后症状，以期较早发现不良进展并及时运用硫酸镁治疗。理论上联合使用硝苯地平和硫酸镁会导致血压过低和神经肌肉阻滞的存在，专家组实验证实并没有这样的结果出现,关于硫酸镁治疗的补充,19,子痫前期的预防,有子痫前期病史，而且是反复发作或在孕34周之前发作的孕妇，应从妊娠早期结束时开始每天服用低剂量阿司匹林（60-80）。不推荐通过卧床休息预防或治疗子痫前期。,20,慢性高血压并发子痫前期的认识：,定义和诊断：并发子痫前期指慢性高血压孕妇发生子痫前期。血压升高不一定就是子痫前期，临床上需要注意区分：并发子痫前期但无严重临床表现（仅表现高血压和蛋白尿），并发子痫前期伴严重临床表现以及需要临床干预的患者。考虑到并发子痫前期的不良妊娠结局风险升高，过度诊断反而有益，能达到提升警觉性以预防母胎不良结局。另外，根据严重程度和不良预后可更具体和分层的方法指导临床处理，避免不必要的早产。分类：1）并发子痫前期2）并发有严重症状的子痫前期,21,产后高血压,1、产后严重的高血压应住院治疗，收缩压大于150mmHg，或舒张压大于100mmHg时（间隔至少4-6小时在不同地方测量的血压）。2、产妇出院需要注意身体的症状（如严重头痛，视力障碍，或上腹部疼痛），应报告给医疗服务人员。3、产后高血压持续超过1天，要注意非甾体类抗炎药对于升高血压的作用。4、诊断为妊娠期高血压、子痫前期或者并发子痫前期的妇女，建议产后72小时院内血压监测或门诊监测，以及分娩后7-10天的再监测，有症状的产妇监测需要更早5、产后的高血压硫酸镁至少在诊断后24小时持续给药。,22,慢性高血压患者的管理,血压持续高于160/105mmHg者降压治疗目标范围：120/80mmHg-160/105mmHg。超声筛查胎儿生长受限是合适的；需要降压治疗，伴有子痫前期或胎儿生长受限的孕妇应进行产前胎儿监护。,23,既往有子痫前期病史的妇女的管理,有早发或反复发作子痫前期病史者心血管疾病风险增加应该每年评估血压、血脂、空腹血糖和体重指数。,24,心血管疾病风险的评估,对今后发生心血管疾病风险的评估需要医疗工作者和患者的共同参与。以下是心血管疾病的一个严重的风险因素：妊娠次数流产次数有没有发生早产早产次数自发性早产还是医源性早产有无发生过子痫前期哪次妊娠发生了发生次数是否因为子痫前期而导致早产在预产期前多少周分娩妊娠期有无发生过高血压在发生高血压的此次妊娠有无出现蛋白尿有无发生子痫前期家族史?其丈夫家族里有无发生过子痫前期?有无发生妊娠期糖尿病？是否用胰岛素治疗还是降血糖药物治疗？新生儿出生体重多少，以及在预产期前多少周出生？有无高血压或慢性肾脏疾病史？,25,孕前评估和咨询辅导：确定危险因素对之前妊娠结局的回顾完成代谢基线图和尿检。优化母体的健康状况。对于任何一个考虑要受孕的妇女应遵循医嘱补充叶酸、复合维生素。如果一妇女已经有过妊娠期伴子痫前期，并分娩一早产儿或者有过一次或多次妊娠期伴子痫前期的，建议其准备再次妊娠前服用低剂量的阿司匹林。有子痫前期病史的妇女建议其再次妊娠时尽早至医院就诊。在其再次妊娠时，需行早期超声确定孕龄，尽早形成规律的产检。需让其了解子痫前期的症状及体征，以及何时、如何联系其就诊医院。,26,早孕期产前检查：,1、超声检查对胎龄和胎儿数量的评估2、基础代谢简况和全血细胞计数3、基础尿液检查4、继续补充叶酸5、提出早孕期的综合筛查6、对于之前孕期伴有子痫前期并导致在孕34周分娩的孕妇，或是不止在一次妊娠中发生子痫前期的妇女，在孕早期需要给予低剂量的阿司匹林，并评估使用低剂量的阿司匹林的风险及益处。,27,孕中期产前检查：,1、建议患者在孕20周的时候开始关注有关子痫前期的症状和体征；通过打印宣传册来加强这些信息的宣传2、监测子痫前期的症状和体征：在出现以下任何症状时及时报告，例如剧烈的头痛，视力的改变，右上腹或者上腹部的疼痛，恶心，呕吐，和胎动的改变。产前检查，与护理人员接触，或在家是均需监测血压3、在孕18-22周时超声检查评估胎儿的情况排除胎儿畸形和葡萄胎。4、严重的妊娠期高血压，胎儿发育不良或是子痫前期复发的患者需要住院治疗,28,孕晚期产前检查：,1、监测子痫前期的症状和体征2、产前检查，与护理人员接触，在家均需监测血压3、实验室检查4、连续的超声检查胎儿生长情况，对羊水量进行评估5、胎儿脐动脉血流监测，胎儿生理物理评分，或两者都检查6、对于有严重的妊娠期高血压或是子痫前期复发的病人需要住院治疗,29,病人宣教,患者以及医务人员的教育对于子痫前期管理是至关重要的医务人员需要提醒孕妇，让其了解分娩前及产后时间段子痫前期的症状强调症状明显的时候与健康保健提供者联系患者教育需要由促进不同健康等