医院感染管理工作基础（基层医院医院感染管理培训）

医院感染管理工作基础,怎样开展医院感染管理工作,怎样开展医院感染管理工作,学习培训落实实施,1.学习相关的法律法规，吃透与医疗机构相关的内容。如相关的法律：中华人民共和国传染病防治法（母法）有在之基础上制定出来的法规、规范以及规范性文件。,2.学习湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法以及湖南省医院感染管理重点科室质量控制标准和评价方法3. 钻研相关的工具书。4.接受省、地市级相关部门举办的学习班。,5.经常登录相关的网站，更新知识。卫生部的网站： 院感网： 加入郴州市阳光院感人QQ群：36732949对于相关的法律法规，湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法等都可上网下载。也可进入论坛进行相关疑难问题的咨询。6. 根据各部门的工作性质在院内开展针对性的培训。,第2张,一、组织管理：根据本单位的规模对照省标的项目及要求建立健全各级组织，如根据床位数成立医院感染管理委员会或院感科等，不管规模大小，都必须有人（兼职或专职）负责医院感染管理工作。（113、114）二、制定计划、制度、职责、措施。,三、消毒隔离与无菌操作管管理：执行医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法，一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)，医院消毒卫生标准，规范诊疗器械、器具和物品消毒。遵守无菌操作原则，落实医务人员手卫生规范与隔离技术规范。,隔离问题,四、监测,（一）.医院感染病例监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。,类型：一）全院综合性监测：1）发病率调查（前瞻性与回顾性）2）现患率调查二）目标性监测：1）优先监测,2）感染部位监测3）部门监测4）轮转监测5）暴发监测三）其他监测方法1）有限度的周期性监测2）选择性监测,全院综合性监测 （发病率调查）,对象：住院患者和医务人员。内容 ：1）基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。,2）医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。,3）监测月份患者出院情况：按科室、疾病分类、高危疾病、科室和手术切口类型或者同期住院患者住院日总数记录出院人数 。方法 ： 主动监测，主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。 建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。 制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。, 从病室医生、护士报告中发现线索。 三测单（注意鉴别非感染性发热）微生物、生化检测及影像学结果抗微生物治疗 侵袋性操作的应用查阅住院病历及询问病人回顾性出院病历调查,全院综合性监测,4） 资料分析 医院感染发病率 医院感染（例次）发病率同期新发医院感染病例（例次）数/观察期间危险人群人数 100%观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。 日医院感染发病率 日医院感染（例次）发病率观察期间内医院感染发病例（例次）数/同期住院患者住院日总数1000 5 ）总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。?,全院综合性监测（现患率调查）,特点：可在短时间内进行，比发病率调查节省人力、 物力和时间。通过来自于全院医务人员的调查人员的参与，提高医务人员的感染控制意识，增加感染监测工作的透明度。目的：了解某地区医院感染情况；多次调查可以判断医院感染的长期趋势；用于控制效果评价。,1）目的2）参加单位3）组织方式4）启动时间5）准备：培训（诊断标准、填表说明、调查方法）、通知（完善病志、感染性疾病诊断相关检查）6）调查方法：人员分工，床边组、病历组7）计算方法： 同期存在的新旧感染病例数感染现患率= 100% 观察期间调查病人数,卫生部医院管理评价指南（2008 版） （十三）清洁手术切口甲级愈合率97。（十四）清洁手术切口感染率1.5。 （十七）医院感染现患率10。 （十八）医院感染现患调查实查率96。,表1 2012年全国医院感染横断面调查个案登记表一、一般情况：病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 （岁 月 天）诊断 手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ） II类（ ） III类（ ）IV类（ ）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）感 染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染分类 医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体： 、 、 ， 、 、 ， 、 、 ，医院感染危险因素：泌尿道插管 有 (泌尿道感染前48h内有泌尿道插管： 是 否 ) 无 ；动静脉插管 有 (血流感染前48h内有动静脉插管： 是 否 ) 无 ；气管切开 有 (肺部感染前48h内有气管切开： 是 否 ） 无 ；使用呼吸机 有 (肺部感染前48h内有使用呼吸机： 是 否 ） 无 ；血液透析 有 无 ；社区感染部位： 病原体： 、 、 ， 、 、 ， 、 、 ，三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用 是（ ） 否（ ）目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ） 调查者 调查日期 年 月 日,（二）、医院环境卫生学监测一）空气1.环境分类：（医院消毒卫生标准GB 15982 2010） 类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。IV类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。,2.采样时间类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；、类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。3.采样方法（ 、类环境）布点：面积30m2设内、中、外三点，内外两点布在距墙壁1米处，30m2设四角及中央五点，四角布点部位距墙壁1米处。如图,30m2,面积30m2,30m2,30m2,面积30m2,平板暴露方法将普通营养琼脂平板（D9cm）放在各采样点处，距地面0.8m1.5m；采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，根据不同区域暴露5、15、30分钟，盖好平板盖立即送检。检测方法将送检的平板置361恒温箱培养培养48h计算菌落数，并分离致病菌。计算公式为：沉降法按平均每皿的菌落数报告：cfu /（皿暴露时间）,如某个治疗室采样后的3个平板上长的菌落数分别为2，1，3，则平均菌落数是（2+1+3）/32cfu /（皿5min） 。按类区域标准是“合格”。,沉降法采集空气,注意事项 :（1）采样前关好门窗,空气消毒后在无人走动的情况下,静止10分钟进行采样。（2）空气消毒前消毒液擦拭室内平面，采样前采样者洗净双手。（3）先放好培养皿,按顺序开盖记时,按顺序关盖收培养皿。（4）开盖后，扣放的盖不能遮盖培养皿中的培养琼脂(互相重叠冶部份以盖子不落下的最小值为宜)（5）采样后用无菌巾包好立即送检。,二）手和皮肤粘膜的采样1.采样时间:消毒后立即采样。2. 采样方法:手的采样（涂抺法）被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂抹2次，（一只的涂抹面积约30cm2）并随之转动采样棉拭子,剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入含1Oml含相应中和液的无菌洗脱液试管内立即送检。也可用压印法如图：,医务人员手的涂擦采样,剪除手接触部分,皮肤粘膜采样:5cm5cm的标准无菌规格板，放在被检皮肤处,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子一支在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内无菌封口，立即送检。不规则的粘膜皮肤可用棉拭直接涂抹采样。果没有无菌规格板,可用未消毒规格板先在待取样部位确定一个5cm5cm区域后，再用棉拭子在此区域内涂抹采样。如图：,结果计算方法:手指:细菌总数=(平板上的平均菌落数稀释倍数)/3Ocm22;皮肤粘膜:细菌总数=(平板上的平均菌落数稀释倍数)/面积(25cm2),三)物品和环境表面1.采样时间:在消毒处理后进行。2.采样方法:(1)涂抹法:与皮肤粘膜采样相同,但因采样的面积是按100cm2计算，故应用一支棉拭子和5cm5cm的标准无菌规格板连续采样4份,不规则处直接涂抹。,物表的涂擦采样,(2) 压印法:用四个琼脂皿直接压在被采物表10秒钟左右即可，小型物体表面结果计算可用cfU/件表示。,注：1.空气采样：不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为合格2.物体表面采样：不得检出致病菌为合格3.医务人员手采样：不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为合格4.消毒液采样：使用中的皮肤黏膜类消毒液染菌量10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量100cfu/ml,四）血液透析的相关检测透析液(微生物检测：200cfu/ml内毒素2EU/ml)透析用水( 200cfu/ml),（三）医院消毒药械效能监测一）消毒液监测(1)浓度:测试纸用于含氯消毒剂,戊二醛等;比重计用于乙醇等。(2)有效含量:通过试验室监测。(3)消毒液染菌量测定：用无菌吸管(或者1ml注射器)吸取消毒液1ml加入9ml含有相应中和剂的采样管内混匀后无菌封管送检。,消毒液的更换一般按不同消毒液的使用说明书上标明的有效期进行更换，含氯消毒剂每天更换；戊二醛第一周过滤，第二周更换；碘伏与酒精连同容器一起每周更换二次，或根据使用频率酌情隔日更换。,二）医疗器材1.采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。2.采样方法：缝针、刀片、针头等小件医疗器械直接放入洗脱液试管中无菌封管。注射器:将注射器在有5ml洗脱液试管中反复抽吸5次后管无菌封管。,手术钳、镊子、等大件医疗器械用粘有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹,将棉拭子投入10ml洗脱液的试管中无菌封管送检。手术衣、敷料、医用脱脂棉、卫生纸、纸尿布等产品,用无菌剪刀剪取1Og重样片,剪碎后放入10ml洗脱液试管中,振打80次无菌封口送检。消毒后内镜: 取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50mL含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集（可使用蠕动泵）送检。,(3)采样要求 :为使样品具有良好的代表性,应随机选取,尽量选自多批产品,不得集中在邻近部位选取所需全部样品。对同批号的产品鉴定取样时,1/3用于测试,1/3用于留样,1/3必要时复测。样品最小包装不应有破损,检验前不得开启。,三）压力蒸汽灭菌器 1、物理监测：灭菌温度、压力、时间。 2、化学监测：化学指示胶带与化学指示卡。3、生物监测：每周进行， 用国际标准抗力的细菌芽胞制成的干燥菌片，或由菌片和培养基组成的试管，即生物指示剂进行监测，是判断灭菌效果的直接指标，属于裁定性监测 。生物监测包放在排气口的上方，并设阳性对照。灭菌植入型器械、严重污染物时必须每锅进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时也应进行生物监测。新安装的设备和大修后设备应该进行生物监测，监测方法按WS310.3-2009附录A。生物监测不合格时，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格原因，改进后再生物监测连续三次合格才可使用。,。,标准菌株：嗜热脂肪杆菌芽胞ATCC7953 结果判断：阳性培养液颜色由紫变黄，说明有菌生长，灭菌不合格。阴性培养液经不变色，仍为紫色，说明灭菌合格，但阳性对照必须有菌生长小型快速灭菌器、环氧乙烷灭菌器、快速内镜灭菌器、等离子体灭菌器均应进行(工艺、生物、化学)监测。,。,4、B-D试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行（ b_d指示图）。 监测真空水平，检查灭菌器是否漏气 适用于预真空灭菌锅，每日开始灭菌运行前进行，合格后方可使用。放置位置：灭菌炉排气口的上方温度：134 时间：3.5-4分钟空锅做，锅应预热或有直接B-D测试程序的灭菌器不需要预热,四）环氧乙烷消毒效果监测化学监测：由玫瑰色变绿色，包外指示胶带由黄色变成桔红色可间接判断达到灭菌合格物生物监测：枯草杆菌黑色变种芽胞ATCC9372 （每批次）使用时将菌片一式两份，布放于各代表性部位，灭菌后在菌条件下将菌片放于恢复培养基内。培养48h后观察结果,五）干热灭菌生物监测（枯草杆菌芽孢片每周一次）六）过氧化氢等离子体灭菌监测（天）七）低温甲醛蒸气灭菌（周）,八）紫外线监测1、日常监测：每日。2、 仪器法：开启紫外线灯5min后,将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯的辐射照度值。 3、指示卡法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较。 4、生物监测：必要时进行。,化学监测 ：化学指示卡，,各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准,注：1.cfu/皿为平板暴露法，cfu/m3为空气采样器法。2.平板暴露法检测时的平板暴露时间。,卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 5cfu/cm2。 灭菌用消毒液的菌落总数应为 0cfu/mL；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标准要求；其他使用中消毒液的菌落总数应100cfu/mL，不得检出致病性微生物。使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。紫外线灯应符合 GB 19258 要求，使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应70w/cm2。,高度危险性医疗器材应无菌。中度危险性医疗器材的菌落总数应20cfu/件（cfu/g 或 cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。低度危险性医疗器材的菌落总数应200cfu/件（cfu/g 或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。,（四）抗菌药物监测目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。 调查对象：住院（出院）病历和门诊处方。,调查内容 基本资料： 调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）使用抗菌药物资料 ：感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。,调查方法：可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。 宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。 资料分析 出院患者抗菌药物使用率 100%住院患者抗菌药物使用率,100%,每千住院日某抗菌药物的DDD频数= 治疗使用抗菌药物构成比,100%,1000,预防性使用抗菌药物构成比,100%,门诊处方抗菌药物使用率,100%,总结和反馈,（五）耐药菌监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。,监测调查对象：临床标本分离的病原菌。监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。 资料分析 1.不同病原体的构成比。 2.主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。 3.主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。,4.MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 5.泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。 6.VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 7.革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。,五卫生工具管理,卫生工具应有明显标记，严格分区使用，每次使用后消毒液浸泡清水冲洗，悬挂晾干备用。,拖把：供应室、手术室、血液透析室、放射科的导管室、等有三区的科室，可按限制区、半限制区、非限制区（或无菌区、清洁区、污染区）病房则按治疗室、办公室、病房分别在拖把的手柄上作标记，各区有多个房间时最好分房使用，如房间实在太多，如手术室就可根据无菌程度的要求分类共用，手术间可分无菌手术间、一般手术间、感染手术间来使用；无菌物品贮存间、手术洗手间、无菌走廊等区域可共用一个拖把；换药室与治疗室不能共用。如图,抹布：用于治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，不得混用，用颜色区分。如图：,用于擦床的毛布应一床一巾，病房擦床头柜的抹布也应是一床一抹。原则上不同标志的拖把应悬挂在不同的水沲边。在不同的水沲里清洗。灰斗、扫把用防水材料的，使用后悬挂，每周用有效氯含量为500mg/L的“84”消毒液消毒清洗一次，晾干备用。,六、污物的管理,一）概念：医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物的分类如下表：二）分类：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性五类。三）制定管理制度四）分类收集（黄色垃圾袋与利器盒），无害化处理。五）运送要求六）暂存处要求七）标识,垃圾日产日清，每日两次，运送医疗垃圾时应注意：将包装袋封口坚实、严密，且双层包扎（两层垃圾袋不能一次包扎，应分两次进行，先扎里层后扎外层）。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染进行消毒处理或者再增加一层包装。每天运送时应按规定的时间和路线从科室将分类包装的医疗废物送到暂存点。运送医疗废物时应当检查包装容器的标识、标签及封均应符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送到暂存点。,运送时防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。运送时使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。运送者要与暂存点的专职工作人员进行数量的交接登记。医疗废物禁止买卖，医疗废物暂存点禁止吸烟、饮食，禁止在医疗废物暂存点长时间逗留。暂存点的专职工作人员应做好自我防护，每天及时对暂存点进行整理、清洁、消毒等处理。,七职业防护,实现标准预防。把所有就诊患者的血液、体液、分泌物、排泄物均认定具有传染性，必须进行隔离。严格掌握手的清洁与消毒指针。培养在操作时戴手套洗手的良好习惯，掌握正确洗手与手消毒的方法。,根据不同的工作性质使用合适的防护用具（工作服、手套、口罩、帽子、防护衣、防护目镜、防护鞋、废物持挟钳等）。严格遵守消毒隔离制度与无菌操作规程。适当进行免疫接种。,按消毒技术规范正确处理感染性废弃物，尤其对锐利废弃物的处理要做到防刺。在护理与治疗中正确使用锐利医疗器械严防医务工作者自伤。对各种进行择期手术与某些可能有皮肤粘膜损伤的检查（可能通过血液、体液、分泌物、排泄物传染疾病的检查）的病人在手术与检查之前都应做HBV与HIV等抗体的检测。,如果不慎被HBV与HIV等抗体检测阳性的血液或体液污染了的锐器刺伤应立即脱手套，由近心端向远心端不断挤出血液并用肥皂水与流水清洗伤口，然后用3%的碘伏消毒浸泡3分钟，手干后无菌敷料包扎；如果这些具有传染性血液、体液污染了皮肤应立即大量流水清洗10分钟，对于HBV阳性血液或体液污染了伤口者根据自己接种疫苗与否以及产生抗体与与否酌情注射乙型肝炎免疫球蛋白；对于HIV阳性血液或体液污染了伤口者应及时（不能超过24小时，最好在1-3小时内）服用叠氮腺苷等。科室应建立利器刺伤登记本，并及时采样检测、定期复查感染情况。及时填写血液体液暴露监测登记表。,谢谢,传染病防治法摘录,如第二十一条 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。,传染病防治法摘录,医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。,返回第3张,相关的法规及规范性文件,医院感染管理办法、消毒管理办法医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范抗菌药物临床应用管理办法等 。,相关的法规及规范性文件,医院消毒供应中心 管理规范；医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌技术操作规范；医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范医院感染监测规范医务人员手卫生规范湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）医院感染诊断标准,第3张,相关的规章制度、措施、职责,院内感染管理制度消毒隔离制度院内感染报告制度院内感染监测制度,医院废物管理制度院内感染在职教育制度抗菌药物临床应用管理制度,返回第六张,一 无菌操作隔离方面存在的问题,1、医护人员的着装不符合消毒隔离要求： 工作服不洁、戴一次性帽子头发外露现象，口罩未遮盖口鼻，外出着装不规范，需要更鞋的科室室内鞋标识不清楚、处置不及时，在治疗室、换药室不戴口罩，做无菌操作如配药、换液体、换药等不戴口罩等现象，着工作服到非工作区如食堂、图书馆等。,2、无菌操作台面不洁、分区不清，未按要求 推治疗车、端治疗盘、治疗车用物未做到分层摆放，无菌操作时为严格无菌操作原则。3、洗手设施不规范，如缺干手机及专用的擦手毛巾、洗手流程图、洗手的水池与洗卫生工具的水池分开等，洗手方法不正确如步骤、时间不够，在条件允许的情况下缺乏用流动水洗手的观念，未遵循操作前后洗手的工作要求。,二、消毒隔离管理方面存在的问题,1、病人床单位管理欠规范：床头柜、病床欠清洁如有血迹、分泌物污染，病房内储物柜未用消毒水清洁，特别是病床下支架出现较厚灰尘，不锈钢床有锈迹，晨间护理湿式扫床毛巾处理不规范，部分科室未做到一床一扫，未做到湿式扫床2、卫生工作管理方面：病房墙面有污迹，天花板有蜘蛛网，输液架不洁，晚夜班病房走廊、大厅卫生差，卫生工具分区标识不清，卫生工作未悬挂，卫生工具处置不规范，病区多处有卫生死角，处置室内贮物柜物品凌乱，未定期清洁，垃圾桶、锐器盒外观脏，输液空瓶贮存处不洁，一次性物品浸泡桶放置处未及时清洁，病房卫生处置用房用物放置凌乱、垃圾清理不及时，地面长期贮水。,3、换药室管理存在的问题：未实行专人管理和工作交接班，换药室空气有异味，空气置换不到位，平面卫生差，分区不明确，缺相关的规章制度及操作流程，无菌物品与有菌物品同时放于柜内，换药室当作库房使用，换药车用物摆放不合理。4、部分护理人员缺乏区生物监测的相关知识：不会采样，标准不熟悉，监测不达标的项目无整改措施。5、传染病人如乙肝病人、梅毒病人等的消毒隔离工作不严格，对抵抗力低的病人保护性隔离措施不够。,6、一次性物品未按要求消毒处置，一次性注射器未毁形，医疗垃圾未分类处理，被服更换后未放于指定地方，有被再次污染的现象，氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机等管道更换、处理、保存不符合要求。7、冰箱管理方面：冰箱内无温度监测 ，冰箱未做到一周一清洁，冰箱内有过期的药物及注射器，药品无原装盒、放置凌乱，药品与生活用品混放，药品过期、冻坏，使用后的血袋保存在冰箱内未及时清理。,三、无菌物（药）品管理方面的问题,1、工作区分区不严格，人流物流交叉，无菌 物品与非无菌物品未分开放置，静脉用药与外用药混放、外用药与消毒液混放，未定期清理药柜、出现过期药，静脉输液配药未铺无菌盘、配药用无菌注射器未放于无菌盘内、无菌盘过期，药物有未做到现配现用的现象、营养液的配制与保存不符合操作药要求，,2、无菌包存在的问题：包布外观不洁、较黑、破损；包布大小不符合用物准备要求，包布棉质不符合临床医用要求，包布未及时更换、存在反复使用现象，一次性无纺布重复使用，打包方法不正确，包内物品不洁如有锈、脱铀，性能不好如血管钳夹闭不到位、器械掉螺丝等，无菌包过期，k打包台未分区，如打布类包台面与打器械包的一个台面等，感控器械未按要求处理。,3、无菌容器外观不洁如贮槽，开启无菌包及无菌容器未注明开启时间。4、消毒剂标识不清，有过期现象，浸泡液浓度配制不符合要求，外用药过期如换药用的生理盐水、呋喃西林等。5、消毒措施记录不正确如络合碘更换，络合碘等消毒容器更换后消毒处理不及时。,返回第七张,监测目的,降低感染率，减少获得医院感染的危险因素。提供医院感染本底率，建立医院感染率发病基线。鉴别医院感染暴发。说服医务人员。评价控制措施。为管理者提供需求。调整修改相关规范。为医院在医院感染受到的指控辩护。比较医院内部或医院之间的医院感染率。,返回第8张,医院感染基本概念,医院感染的定义：指病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（2001，WOH）,说明： 一、下列情况属于医院感染 1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2本次感染直接与上次住院有关。 3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。,4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(141） 5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (142） 6医务人员在医院工作期间获得的感染。,二、下列情况不属于医院感染 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。,2,返回第74张,医院消毒管理要求 （医院消毒卫生标准）,5.1 建筑设计和工作流程应符合传染病防控和医院感染控制需要，消毒隔离设施配置应符合 WS/T 311和消毒技术规范有关规定。 5.1.1 感染性疾病科、消毒供应中心（室）、手术部（室）、重症监护病区、血液透析中心（室）、新生儿室、内镜中心（室）和口腔科等重点部门的建筑布局和消毒隔离应符合相关规定。 5.1.2 洁净场所的设计、验收参照 GB 50333 要求，竣工全性能监测应由有资质的第三方单位完成。,5.1.3 类环境和门（急）诊、病区等诊疗场所应按 WS/T 313 要求，配置合适的手卫生设施，提供满足需要的洗手清洁剂、手消毒剂以及干手设施等。 5.2 使用的消毒产品应符合国家有关法规、标准和规范等管理规定，并按照批准或规定的范围和方法使用。,5.2.1 含氯消毒液、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；过氧乙酸、二氧化氯等二元、多元包装的消毒液活化后应立即使用。采用化学消毒、灭菌的医疗器材，使用前应用无菌水（高水平消毒的内镜可使用经过滤的生活饮用水）充分冲洗以去除残留。不应使用过期、失效的消毒剂。不应采用甲醛自然熏蒸方法消毒医疗器材。不应采用戊二醛熏蒸方法消毒、灭菌管腔类医疗器材。 5.2.2 灭菌器如需进行灭菌效果验证，应由省级以上卫生行政部门认定的消毒鉴定实验室进行检测。灭菌物品的无菌检查应在 100 级洁净实验室按中华人民共和国药典无菌检查法进行。使用消毒器械,灭菌的消毒员应经培训合格后方可上岗。 5.3 重复使用医疗器材的清洗程序应按 WS 310.2 执行。有特殊要求的传染病病原体污染的医疗器材应先消毒再清洗。 5.4 消毒灭菌方法的选择原则 5.4.1 高度危险性医疗器材使用前应灭菌。中度危险性医疗器材使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。低度危险性器材使用前可选择中、低水平消毒或保持清洁。,5.4.2 耐湿、耐热的医疗器材应首选压力蒸汽灭菌；带管腔和/或带阀门的器材应采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序或外来器械供应商提供的灭菌方法。 5.4.3 玻璃器材、油剂和干粉类物品等应首选干热灭菌；其他方法应符合消毒技术规范规定。 5.4.4 不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法。 5.4.5 重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶、加温加湿罐等宜采用高水平消毒。 5.5 环境、物体表面消毒,5.5.1 环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。 5.5.2 对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。 5.5.3 被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量（10mL）的溅污，可先清洁再消毒；对于大量（10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。 5.5.4 人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监,护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）、耐药菌及多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。 5.5.5 拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸式拖头。 5.6 通风换气和空气消毒 5.6.1 应采用自然通风和/或机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数；采用机械通风时，重症监护病房等重点部门宜采用“顶送风、下侧回风”，建立合理的气流组织。,5.6.2 呼吸道发热门诊及其隔离留观病室（区）、呼吸道传染病收治病区如采用集中空调通风系统的，应在通风系统安装空气消毒装置。未采用空气洁净技术的手术室、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）等场所宜在通风系统安装空气消毒装置。 5.6.3 空气消毒方法应遵循消毒技术规范规定。不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。,5.7 消毒供应中心（室）的建筑布局以及清洗、消毒灭菌和效果监测应执行 WS 310 要求。 5.8 污水污物处理 5.8.1 医院污水处理设施的设计、建设和管理应符合 GB 18466 和医院污水处理技术指南要求。 5.8.2 医疗废物的管理应符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求。 5.9 疫点（区）消毒应符合 GB19193 要求。,一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。（1）住院床位总数在100张以上医院未设立医院感染管理委员会，无独立医院感染管理科。（2）医院无专职人员负责医院感染管理工作。（3）未按照湖南省“关于加强湖南省医院感染监控工作的通知湘卫医处函200829号”要求开展监测工作和评价，无监测资料。（4）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。,二、医院感染管理组织1、医院感染管理委员会（1）住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的院长担任。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。,返回6,（2）医院感染管理委员会的成员要符合医院感染管理办法规定。（3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。,2、医院感染管理科（1）100张床位及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。100张床位以下的医院应指定部门分管该项工作。,（2）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员(1000张病床以上5人，500张病床3人，300500张病床2人，300张病床1人）。二、三级医院设专职或兼职医生，医院兼职医生每周在医院感染管理科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染管理科安排。,（3）专职人员及重点科室兼职人员经过湖南省医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。（4）有各类人员职责和工作制度，有年度计划，有信息反馈，工作总结。（5）每年接受培训时间不少于15学时。,（6）有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。（7）三级医院有专题研究。3、临床医院感染管理小组（1）临床医技部门设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。每年接受培训不少于8学时。,（2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织落实。（3）开展了医院感染的监测与控制工作，科主科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。（4）组织并参加医院感染管理的培训。,4、医务人员（1）执行医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握医院感染的诊断标准。（3）医院感染病例24小时内报告医院感染科。（4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后根据本院制订的预案及时上报相关科室，并有处理和记录。（5）参加了医院组织的医院感染知识培训。每年接受培训时间，医务人员不少于6学时，岗前培训不少于3学时。,二、医院感染监测1、医院感染病例监测（1）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。（2）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料；有年度监测资料评估。,（3）医院感染发病率100张病床、100500张病床、500张病床的医院应分别低于7%、8%和10%。有医院感染漏报调查，漏报率低于20%（4）省(市)级以上医院应同时开展目标性监测，监测结束，有总结报告（5）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。（6）新医院必须开展至少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。,2、环境卫生学监测（1）当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每月进行重点部门的环境卫生学监测。（2）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。,3、消毒、灭菌效果监测（1）对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展物理、化学和生物学监测，并有记录。（2）每季对使用中的消毒剂、每月对使用中的灭菌剂定期进行生物学监测，有记录；并对使用的消毒、灭菌剂按要求进行浓度化学监测。,（3）每季对需消毒的内镜消毒效果、每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录。（4）每月对血液净化系统（重点是透析用水、透析液）进行监测，并有记录。（5）对监测不合格情况有进一步的处理措施及记录。,三、医院感染的控制工作：1、医院感染流行暴发能按时按要求报告，有相应的控制措施，有相关环境调查资料，有案例调查、分析及总结报告等。2、消毒灭菌与隔离：（1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求,。（2） 用后医疗用品在消毒或灭菌前，应注意彻底清洗干净。（3）禁止使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消毒或灭菌以及无菌物品的保存。,（4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日换用新鲜冷开水或灭菌水。呼吸机的管道4872小时更换。（5）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合手卫生规范的要求。取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。（6）地面清洁为主，有污染时立即消毒,。（7）空气消毒主要采用通风或空气净化。（8）医