围手术期处理

2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,第十章围手术期处理,Perioperativemanagement主讲人：宋国红,外科学总论,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,术前准备Preoperativepreparation,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,手术分类：1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果）2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响治疗效果）3急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准备，如脾破裂。争分夺秒,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（一）一般准备,1心理准备：做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等。2生理准备（1）适应术后变化的锻炼：床上大小便的锻炼；练咳嗽、咯痰的方法；术前2周停止吸烟,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（2）输血补液准备：血型检定和交叉配合试验（备血）纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调（3）预防感染手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗生素（4）热量、蛋白质和维生素,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（5）胃肠道准(gastrointestinalpreparation)术前12h禁食，46h禁水（胃肠道手术病人，手术前12日开始进流食，必要时胃肠减压）。手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药）。（6）其它：留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（二）特殊准备,1营养不良：(malnutrition)予以纠正提高耐受力（贫血、低蛋白）2脑血管病：(Cerebrovasculardisease),2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,3心血管病(cardiovasulardisease)心衰：纠正后34周可手术心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,注意几点：心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,4肺功能障碍：(pulmonarydisease)术前检查肺功，肺功有三种：最大通气量在予计值85%以上较好；60%85%较差；60%极差。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：停止吸烟12周，练深呼吸和咳嗽。抗菌素应用，可用雾化吸入。控制哮喘，可用激素。术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,5肾疾病(renaldisease)术前肾功检查，尿素氮测定。维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,6.糖尿病(diabetesmellitus)术前血糖控制在轻度升高状态。尿糖+（避免胰岛素用多发生低血糖或胰岛素用少发生酸中毒）。术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖、尿糖。术前避免禁食时间过长避免酮生成。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,7.凝血障碍凝血酶原时间（prothrombintime,PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT，血小板计数8.下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis)预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,术后处理Postoperativemanagement,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,手术后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（一）常规处理,术后医嘱监测静脉输液管道及引流,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（二）生命体征观察：BP、P、R1大手术、有出血、窒息可能者：1030分钟测一次2中小手术：36h测一次（三）其它：1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2接好各种管3口腔护理、排痰、便。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（二）卧位(positioning),全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,颅脑手术：1530度，低斜坡卧位。腹部手术：低坡卧位。休克：头5度，足20度。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（三）各种不适的处理,1.疼痛：小手术口服止痛片中、大手术杜冷丁，46h间隔，12次/日。2.恶心呕吐,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,3.腹胀：吞咽空气，积存过多。1术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠2术后粘连梗阻：按肠梗阻处理,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,4.呃逆：神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻压眶上缘，镇静剂。顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,5.尿潴留：会阴手术刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛不习惯床上排尿安静病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（四）活动(movement),原则：早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（五）饮食(diet),非腹部手术：因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。小手术：不引起很少引起全身反应者术后即进食腰麻及硬膜外36h可进食大手术：23日后可进食,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,腹部手术：一般禁食23日，胃肠功能恢复后由少量流质开始渐进食，79天恢复正常饮食。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（六）缝线拆除,（一）拆除缝线时间：1头、面、颈：45天2下腹、会阴：67天3胸、背、上腹、臀：79天4四肢：1012天5减张缝线：14天年老、营养不良者可延迟折线时间。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,切口分类：清洁切口“”：甲状腺可能污染切口“”：胃污染切口“”：阑尾穿孔、肠坏死,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,愈合分级：甲级愈合“甲”乙级愈合“乙”丙级愈合“丙”,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,术后并发症的防治preventionofpostoperativecomplications,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（一）术后出血(hemorrhage)（二）术后发热与低体温1.发热(fever)非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎2.低体温（hypothermia),2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,（三）术后感染(infection)1.伤口感染：(woundinfection)临床表现：1发生于术后34天2切口疼痛加重，红、肿、硬结。3体温升高病史：1细菌污染2异物、血肿3局部及全身抵抗力抵下,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,预防：1严格无菌操作2操作精细，彻底止血，消灭死腔。3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。4感染及污染创口彻底冲洗放置引流5一般不用预防性抗菌素治疗：1早期理疗、封闭2脓肿拆线、彻底引流,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,2.肺不张、肺炎(pneumonia)多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺不张、肺感染。,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,临床表现术后早期发热呼吸、心率变快限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。WBC胸透,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,预防：1术前深呼吸锻炼2术前12周停止吸烟3协助咳痰4防止术后呕吐物吸入治疗：1协助咳痰2蒸气吸入稀释痰3必要时气管切开,2020/5/8,济宁医学院外科学总论教研室,3.腹腔脓肿和腹膜炎(abdominalabscess)发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，B超或CT4.尿路感染尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿液检查，尿培养5.真菌感染,2020/5