2016年-3水痘全院疾病查房

水痘疾病查房,2016-3,一、疾病相关知识,定义（definition),水痘（chickenpox,varicella）水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。传染率很高。临床特征是分批出现的向心性的、斑疹、丘疹、水疱及结痂。儿童期发病绝大多数症状较轻，但新生儿和免疫缺陷者发病后有时可致死。该病为自限性疾病，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。,病原,VZV属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸（DNA）病毒。VZV仅对人有传染性，具有潜伏活化特性，原发感染（水痘）后可潜伏在三叉神经节或脊髓背神经节内，激活后引起在感染（带状疱疹）。病毒在外界环境中的生活力很弱，能被乙醚灭活。,流行病学,(一)传染源：患者是唯一的传染源，自发病前12天直至皮疹干燥结痂期均有传染性,流行病学,(二)传播途径：主要通过空气飞沫经呼吸道和直接接触疱疹的疱浆而传染，传染性很强。在集体小儿机构中易感者接触后80%90%发病。,流行病学,易感性：任何年龄均可感染，以婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见。孕妇患水痘时可感染胎儿，形成胎儿水痘综合征。使用免疫抑制剂或细胞毒药物的患者感染本病后病情严重可致死。,发病机制与病理,病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道粘膜细胞中增殖，2-3天后进入血液，形成病毒血症，并在单核-吞噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官的病变。主要损害部位在皮肤，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关。皮疹出现1-4天后，出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体产生，病毒血症消失，症状随之缓解。,水痘分类,临床表现（典型水痘）,潜伏期为10-24天，以14-16天为多见。典型水痘可分为两期：,临床表现（典型水痘）,一、前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微，在出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、头昏、乏力、食欲不振等症状，持续1-2天后才出现皮疹。,临床表现（典型水痘）,二、出疹期皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部及四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3-5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液通明，后变浑浊，疱疹处常伴瘙痒。1-2日结痂，1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。,临床表现（不典型水痘）,疱疹内出血的岀血型水痘，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑和内脏岀血等。还可继发细菌感染所致的坏疽性水痘，皮肤大片坏死，可因败血症死亡。,并发症,一、皮疹继发细菌感染,并发症,二、肺炎原发水痘肺炎多见成人患者或免疫功能缺陷者。,并发症,三、脑炎发生率低于1%。,并发症,四、肝炎多变现为ALT升高。,实验室检查,一血常规血白细胞总数正常或稍增高,实验室检查,二、疱疹刮片瑞特染色可见多核巨细胞，用苏木素-伊红染色可见核内包涵体。（临床基本不用）,实验室检查,三、血清学检查常用酶联免疫吸附法，补体结合抗体于出诊后1-4天出现，2-6周大高峰，6-12月逐渐下降。（血清抗体检查有可能发生于单纯疱疹病毒抗体的交叉反应）。,实验室检查,四、病原学检查1、病毒分离：取病程3-4天的疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒可做进一步鉴定（科研，临床不用。）2、抗原检查：对病变皮肤刮取物，用免疫荧光检查病毒抗原。（临床不用）3、PCR:敏感、快速的早期诊断方法。,诊断,典型水痘：流行病学、典型的皮疹特点非典型的水痘：实验室检查可明确诊断,治疗,一、一般治疗和对症治疗1、隔离；发热卧床休息，易消化饮食，多饮水；做好皮肤护理；皮肤瘙痒炉甘石洗剂涂擦，疱疹破例抗生素软膏。2、抗病毒治疗：阿昔洛韦3、防治并发症：继发细菌感染及时选用抗生素。脑炎出现水肿者应采取脱水治疗。水痘不宜使用肾上腺皮质激素。,二、病史汇报,病史汇报,患者，*，女，28岁，诊断：水痘、病毒性心肌炎、SLE、狼疮性肾炎、电解质代谢紊乱因“腰痛2天”于1-10以狼疮性肾炎收住内分泌科治疗，内分泌查体：神志清，精神可，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，皮肤完整，无皮疹，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。,病史汇报,医嘱予以激素、羟氯喹免疫抑制等治疗。1-112：45颈部、腹部、手背部可及散在疱疹10:00邀请感染科会诊后，考虑水痘，予以转入我科进一步治疗，转科查体：颜面部躯干部可及散在斑丘疹及疱疹，未见破溃，双侧乳腺增大明显，肾区叩击痛阴性，测体温36.5度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压131/78mmHg，Braden评分?分跌倒评?分ADL评分?腰部胀痛NRS评分1分，患者及家属焦虑，家庭经济条件一般。,病史汇报,既往史：既往SLE病史约5月，一直使用激素及免疫抑制剂治疗，否认食物及药物过敏史个人史：出生浙江黄岩，自由职业，否认疫区疫源疫水接触史家族史：父亲SLE患者，稳定期，母亲健在，有一兄，体健，有一儿，约1月，也为SLE患儿,病史汇报,医嘱：一级护理，低盐优质低蛋白饮食，吸氧监护，抗病毒，激素，护胃，免疫抑制剂等对症支持治疗。1-1122:30反复牙龈出血，无黑便，复查血常规：WBC21.5*109/L，Hb124g/L，PLT55*109/L,病史汇报,1-121:30测体温37.0度，患者心率加快，心率103次/分，7:40测体温39.2度，心率120次/分，活动后胸闷气促、乏力明显，恶心呕吐一次，全身斑丘疹、疱疹较昨天明显增加。辅助检查：1-1017:15血常规：WBC10.7*109/L，Hb103g/L，PLT149*109/L1-1100:30血常规：WBC21.5*109/L，Hb124g/L，PLT55*109/L1-1214:25血常规：WBC28.6*109/L，Hb127g/L，PLT53*109/L1-1017:15凝血功能常规：PT14.1秒（11-14.5秒）INR1.11（0.85-1.20）PTA84%（7%-120%）FIB2.67（2-4g/L）D-二聚体7.68（0.5ug/ml）,病史汇报,1-1120:15凝血功能常规：PT17.5秒（11-14.5秒）INR1.48（0.85-1.20）PTA57%（7%-120%）D-二聚体116.6（20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性d.凝血酶原时间缩短或者延长3秒以上或呈动态变化，或活化的部分凝血酶原时间延长10秒以上,提问：,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在DIC？无,提问：,如何向患者家属做好消毒隔离宣教？1.水痘传播途径主要是通过呼吸道飞沫传播，另可直接接触传播，故尽量减少探视，探视人员佩戴口罩，离开病房做好手部消毒。2.对患者的衣物用消毒灵浸泡消毒，餐具煮沸消毒。3.在接触水痘患者4天内，立即注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白，该药有预防效果。,四、疾病新进展,新进展,水痘治疗新进展：免疫制剂：麻疹减毒活疫苗治疗水痘效果明显。水痘患者肌内注射，每日一次，共1-2次，可加速疱疹形成干痂，防止新疱疹的出现。（实用内科学2013版）,新进展,水痘-带状疱疹病毒免疫机制研究进展1.T细胞亚群感染VZV后，丙种球蛋白缺乏症的患儿表现出单纯性的水痘，而T细胞缺乏的患儿则合并严重的并发症，表明T细胞免疫在集体对抗VZV初次感染及在活化的过程中发挥重要的作用。（摘自中国麻风皮肤病杂志-国家自然科学基金）,新进展,水痘预防接种新进展：以前：接种医生按照说明书“1岁以上儿童接种1剂