2015年GINA解读

2015GINA解读信阳市中心医院儿科刘娟,2015GINA主要章节,第1章：哮喘定义和诊断第2章：哮喘评估第3章：哮喘治疗第4章：哮喘急性加重期管理第5章：ACOS第6章：5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章：哮喘预防第8章：将哮喘管理战略纳入卫生保健系统,哮喘定义,哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有可变的呼气性气流受限,GINAupdated2015.,哮喘典型症状,超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽）夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发,GINAupdated2015.,哮喘诊断(6岁以上）,GINAupdated2015.,注意特殊人群的诊断,CVA（咳嗽变异性哮喘）症状：慢性咳嗽为主要或唯一症状，存在气道高反应性肺功能：可正常，但存在可变性呼气气流受限易患人群和时间：儿童、夜间,GINAupdated2015.,注意特殊人群的诊断,职业性哮喘运动员孕妇老年吸烟者和既往吸烟者肥胖,GINAupdated2015.,2015GINA主要章节,第1章：哮喘定义和诊断第2章：哮喘评估第3章：哮喘治疗第4章：哮喘急性加重期管理第5章：ACOS第6章：5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章：哮喘预防第8章：将哮喘管理战略纳入卫生保健系统,成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,GINAupdated2015.,成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,GINAupdated2015.,成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,GINAupdated2015.,成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,GINAupdated2015.,预后评估：预后不良的风险因素,预后评估：预后不良的风险因素,GINAupdated2015.,2015GINA主要章节,第1章：哮喘定义和诊断第2章：哮喘评估第3章：哮喘治疗第4章：哮喘急性加重期管理第5章：ACOS第6章：5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗第7章：哮喘预防第8章：将哮喘管理战略纳入卫生保健系统,哮喘治疗含4部分,A：哮喘管理的总体原则B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略C：指导哮喘自我管理教育和技能训练知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘,基于症状控制的哮喘管理,患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性症状监测制定哮喘行动计划,GINAupdated2015.,指南推荐“首选”控制药物是基于多种类型研究中的获益风险证据,“首选”控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性可用性和花费,基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）,GINAupdated2015.,哮喘治疗含4部分,A：哮喘管理的总体原则B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略C：指导哮喘自我管理教育和技能训练知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘,GINAupdated2015.,哮喘的药物治疗及管理策略,哮喘治疗药物类型,哮喘控制药物起始治疗的重要性：未行ICS治疗的患者远期肺功能减低的程度和风险更大。（治疗比不治疗好）早期开始低剂量ICS治疗（早期比晚期好）早期治疗并远离过敏原暴露更好,GINAupdated2015.,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量ICS/LABA*,中等/高剂量ICS/LABA,GINA2015阶梯治疗方案,*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS*对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童,6岁以上儿童及成人阶梯治疗方案,GINAupdated2015.,Step1：按需缓解吸入治疗,STEP2：低剂量控制药物加按需缓解药物,Step3：1-2种控制药物+按需缓解药物,(但有效性不及加LABA),(有效性不如首选),与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比,增加布地奈德至中剂量,治疗可更好地降低急性发作患者比例,P=4%3.与感冒无关的喘息,辅助检查：过敏原检测:皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测。胸部X线片:除外其他诊断肺功能检查:部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，呼出气一氧化氮:1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值。,5岁以下儿童的哮喘相关检测,GINAupdated2015.,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,生长发育不良新生儿期起病或症状出现过早呼吸道症状伴随恶心、呕吐持续性喘息抗哮喘治疗无效症状发生无明显诱因诱发心肺听诊有局限性杂音或杵状指低氧血症但无病毒感染征象,GINAupdated2015.,5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗,诊断评估和治疗急性加重,GINAupdated2015.,哮喘的评估5岁及以下,GINAupdated2015.,症状控制情况,哮喘的评估5岁及以下,GINAupdated2015.,未来风险,哮喘的评估5岁及以下,GINAupdated2015.,未来风险,每日低剂量ICS,加倍使用“低剂量”ICS,5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗,首选治疗,备选方案,缓解药物,GINAupdated2015.,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP1:按需使用吸入SABA,首选治疗:按需使用吸入SABA备选方案:可考虑间歇使用ICS:间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿：吸入SABA效果欠佳时不推荐使用:口服SABA,GINAupdated2015.,STEP2:起始控制药物治疗+按需使用SABA,首选治疗:每日低剂量ICS+按需使用SABA疗程应至少维持3个月，以使疗效得到充分发挥:符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年3急性发作的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。症状虽不典型但喘息发作频繁（e.g.6-8周一次）的患儿，给予试验性ICS治疗并至少维持3个月。备选方案:间歇使用ICS:频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿，可考虑按需或间歇使用ICS,但最好在每日规律使用ICS一段时间（试验性治疗）后。LTRA:持续型哮喘:仅在一定程度上减少症状。.复发性病毒诱发喘息:可改善某些症状，但无法减少住院、口服激素治疗，或增加无症状天数(EvidenceA)。,每日低剂量ICS,首选治疗,备选方案,缓解药物,GINAupdated2015.,首选治疗:将起始治疗的每日低剂量ICS加倍维持3个月后再评估。备选方案:低剂量ICS基础上再加LTRA(EvidenceD).,STEP3:增加控制药物治疗+按需使用SABA,在升阶梯治疗之前应先确认:哮喘诊断是否正确检查并纠正吸入装置使用方法确认药物治疗依从性良好除外环境中危险因素暴露(e.g.过敏原或烟草),首选治疗,备选方案,缓解药物,GINAupdated2015.,首选治疗:转诊至专科进一步诊治备选方案:进一步增加ICS剂量(并增加ICS使用频率)：几周内如果急性发作问题突出，可在规律每日ICS治疗的基础上增加间歇ICS使用。增加LTRA,或低剂量OCS.,STEP4:继续控制药物治疗并转至专科诊治,首选治疗,备选方案,缓解药物,GINAupdated2015.,5岁及以下儿童每日ICS低剂量,雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人1受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年龄减小而减少2,1、吸入用布地奈德混悬液说明书2、CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.3、GINAupdated2015,5岁以下儿童哮喘的诊断和治疗,诊断评估和治疗急性加重,GINAupdated2015.,哮喘急性发作的定义,呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。,EpisodesAttacksAcutesevereasthma,flare-up,GINAupdated2015.,哮喘急性发作的早期症状,5岁以下儿童急性发作早期症状：急性或亚急性喘息或呼吸困难。咳嗽加重，尤其在夜间。嗜睡或活动耐量减低。日间活动受影响，包括喂养困难。缓解药物治疗效果不佳。,早识别早干预,GINAupdated2015.,5岁及以下患儿哮喘急性加重的家庭管理,吸入SABA:2吸*3次，间隔20分钟家庭管理给予OCS或高剂量ICS：考虑到频繁使用的相关副作用，家庭管理给予OCS或高剂量ICS的证据级别低，建议医务人员指导后再采用白三烯受体拮抗剂:一研究显示2-5岁间隙病毒诱发性喘息，在URTI早期或哮喘症状刚出现时口服LATR7-20天可减少症状、医疗资源利用及监护者请假等；也有另一项研究发现LATR无论对于API阳性还是阴性患者的无症状日、OCS使用、医疗资源占用及生活质量、住院率方面均无明显改善；但活动受限、症状分数确实有所改善，尤其是API阳性患儿。,GINAupdated2015.,GINAupdated2015.,5岁以下患儿哮喘急性发作严重程度评估,GINAupdated2015.,5岁以下患儿哮喘急性发作需要紧急就医的指征,目前儿童最多用：激素+SABA+异丙托溴铵雾化吸入吸氧:面罩给氧(1L/minute)以保证经皮氧饱和度维持在94-98%，或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABA雾化吸入。SABA:通过储雾罐给予2-6吸或雾化给予2.5mg沙丁胺醇（或等效剂量其他SABA），第一小时内每20分钟重复一次，然后重新评估。若3-4小时内SABA应用超过10吸则需住院治疗。全身激素:口服强地松(2岁以下1-2mg/kg,最大剂量20mg/天；2-5岁30mg/天；5岁以上40mg/天；疗程3-5天即可直接停药),或在第一天给予静脉输入甲强龙1mg/kg，6小时一次。,5岁以下患儿哮喘急性发作急诊起始药物治疗,ICS：如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗如之前未给予ICS，应立刻起始ICS治疗，起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。高剂量ICS可有助于减少OCS，但需同时关注副作用。异丙托溴铵:中-重度哮喘急性发作的辅助治疗，在第一小时内给予2喷80g（或雾化250g），20分钟重复一次。雾化硫酸镁:重度急性发作也可考虑。LTRA：如已作为控制药物使用，可继续使用。,5岁以下患儿哮喘急性发作急诊起始药物治疗,GINAupdated2015.,GlobalInitiativeforAsthma,GINA2015,Box6-8(2/3),初级护理,孩子呈现急性或亚急性哮喘发作或急性喘息发作,评估儿童,考虑其他诊断住院的危险因素发作的严重度？,轻度或中度气喘，激动脉率200次/bpm（0-3岁）或180bpm（4-5岁）血氧饱和度92%,密切监测1-2小时转移到高水平的护理如果：缺乏反应，沙丁胺醇1-2小时任何迹象的严重恶化呼吸频率增加降低氧饱和度,初始治疗沙丁胺醇100毫克2puffsPMDI+储雾罐或2.5mg雾化重复每20分钟一小时，如果需要控制性氧疗（如果需要的话，可用）：目标饱和94-98%,紧急,恶化或缺乏改善,重度或危及生命(任一):无法说话或饮水中心性紫绀混乱或嗜睡明显的肋下和/或声门下凹陷血氧饱和度92%沉默的胸部听诊脉率200次/分（0-3岁）或180次/分（4-5岁）,转诊至高级别监护在等待期给予：沙丁胺醇100微克6喷用PMDI+储雾起（或2.5mg雾化）。重复每20分钟按需。氧（如果有）保持饱和94-98%强的松龙2mg/kg（最多20毫克，2岁；最大30毫克，25岁）作为起始剂量考虑160微克异丙托溴铵（或250微克雾化）。重复每20分钟1小时按需。,GlobalInitiativeforAsthma,密切监测1-2小时转移到高水平的护理如果：缺乏反应，沙丁胺醇1-2小时任何迹象的严重恶化呼吸频率增加降低氧饱和度,恶化或缺乏改善,转诊至高级别监护(e.g.ICU)在等待期给予：沙丁胺醇100微克6喷用PMDI+储雾起（或2.5mg雾化）。重复每20分钟按需。氧（如果有）保持饱和94-98%强的松龙2mg/kg（最多20毫克，2岁；最大30毫克，25岁）作为起始剂量考虑160微克异丙托溴铵（或250微克雾化）。重复每20分钟1小时按需。,恶化，或超过3-4小时对10puffs沙丁胺醇无反应,随访探视缓解药：减少按需使用控制药：继续或调整取决于发作起因，和额外沙丁胺醇需要周期风险因素：检查和纠正可能有助于加重的风险因素，包括吸入技术和依从性行动计划：这是否易懂？是否合理使用的？是否需要修改？预约下一次随访计划,出院/随访规划确保家内资源是足够的。缓解药:按需持续使用控制药：考虑需