医疗损害侵权责任解读

医疗纠纷防范和处理中的主要法律问题,北京医院协会维权委员会副主任委员、研究员北京市言采律师事务所律师王凯戎,主要内容,医疗纠纷防范和处理中的主要法律问题防范和处理医疗纠纷的主要途径和手段,1.医疗纠纷防范和处理中的主要法律问题,当前医疗纠纷发生和处理的主要特点医患关系较紧张及与社会发展的关系医疗机构在医疗纠纷处理中地位被动审理和鉴定对医疗纠纷实行过错推定举证规则对医疗机构权益的深刻影响侵权行为法的发展和医疗纠纷的处理,1.1.当前医疗纠纷的主要特点,医疗纠纷以及赔偿案例数量迅速增加医疗纠纷的类型和结构发生重大变化医疗纠纷中涉及新的“安全保障义务”医疗纠纷中出现群体争议和暴力行为通过诉讼解决医疗纠纷成为普遍现象违约责任和侵权责任的竞合及其选择,1.1.1.医疗纠纷数量急剧增加,医疗机构面临着医疗纠纷的严重困扰医疗纠纷中发生赔偿的案例大量增加医疗纠纷成为社会关注热点问题之一医疗纠纷增加对医疗机构的严重影响,医疗纠纷现状,全国三级医院年平均发生医疗纠纷30起左右73.33%的医院发生过殴打、威胁、辱医务人员现象59.63%的医院发生过围攻、威胁院长的情况76.67%的医院发生过患者拒出院且不交纳费用现象61.48%的医院发生过病人家属摆设花圈灵堂等现象2006年全国共发生9800余起严重事件，打伤医务人员5500人，医院经济损失2亿元。,人民法院受理审理情况,05年全国受理案例较04年增加一倍北京市各基层法院以每年30%递增北京市海淀法院受理：99年9件、00年13件、01年22件、02年55件、03年89件、04年103件、05年124件、06年第一季度51件北京市石景山人民法院受理每年以40%左右的速度增长，2007年上半年增长了一倍以上。,北京市医疗机构的赔偿情况,2003年全市医疗纠纷赔偿金额占医疗机构业务总支出的1至2；至03年最高的单起案件赔偿数额130万元，近3年出现大量高额赔偿案件。形成规模的医疗纠纷多数发生赔偿。,1.1.2.医疗纠纷的类型和结构发生重大变化,由其他社会矛盾转化而来的医疗纠纷不构成医疗事故但医疗工作中存在缺陷和不足的医疗纠纷患者以侵害其生命健康权以外的其他权利为由提起的医疗纠纷,不属于事故但需赔偿的医疗纠纷,法院审理认为医院有明显处理不当或者过失；医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实；医院在治疗中使用了假药延误了患者的治疗；有证据证明救治患者的医务人员无合法资质；医院医务人员未对患者和家属尽到告知义务。,1.1.3.医疗纠纷涉及的“安全保障义务”,“监护责任”和“过错责任”“安全保障义务”和相应的“赔偿义务人”患者及其家属或其他有关人员在安全问题上的不同法律地位何谓“安全保障问题”,1.1.4.医疗纠纷中出现群体争议和暴力行为,发生在一些卫生行政部门的上访事件医疗纠纷的暴力和准暴力行为对医疗机构工作和医务人员依法执业的影响,1.1.5.通过诉讼解决医疗纠纷成为普遍现象,诉讼案大量增加的情况十分普遍诉讼与其他解决途径的主要区别诉讼案大量增加带来的直接后果,1.1.5.1.诉讼大量增加带来的直接后果,医疗纠纷的索赔额和赔偿额惊人造成医疗机构各方面的沉重负担医疗纠纷诉讼案的复杂程度增加社会各界对证据的重视程度提高,1.1.6.诉讼审理情况日益复杂,患者和家属期望值提高审理难度加大医疗纠纷诉讼案审理时的复杂性增强案由选择和责任竞合对鉴定的高度依赖审理内容和范围扩大突破了有关的赔偿规定,违约责任和侵权责任竞合,基于合同关系产生的主要的民事责任违约责任是违反合同约定导致的责任侵权责任是造成对方损失导致的责任同一事实可产生违约和侵权责任竞合原告有权选择对己有利方式主张权利两种不同选择所带来的不同民事责任,1.2.社会的发展与医患关系的变化,社会发展维权意识增强重视个人权益医学迅速发展对医患关系变化的影响执业法律环境重大变化及其变化趋势医患法律关系属性的争论及基本定位对医疗改革的负面评价双方加剧对立,1.2.1.患者维权意识增强是社会进步的表现,维权意识增强是社会发展必然结果消费者运动发展和对个人权益保护传统医患关系和对患者权益的漠视,1.2.2.医学发展对医患关系变化的影响,医学的发展使医疗服务成为巨大产业医学的发展改变了医患利益一致传统患者行使知情选择和决定权成为可能人们重视健康出现了新的理念和要求医学的发展同时也增加受到损害风险,1.2.3.执业法律环境的变化及其变化趋势,计划经济转变为市场经济即法制经济各行各业都面临法律环境的重大变化医疗纠纷防范处理的立法现状和沿革严格规范管理是卫生立法的主要趋势,1.2.4.医患法律关系的基本定位及其争论,医患法律关系基本属性及多年的争论“医疗服务合同”主要条款的残缺特性基于医患法律关系不同认识导致的医疗争议，是医疗纠纷发生的主要原因,1.2.5.对医疗改革负面评价加剧医患双方的对立情绪,二十年来的医疗卫生改革被基本否定看病难看病贵的现象及其产生的原因医疗纠纷、违法收费案件的频频爆光非法行医、虚假医疗广告和骗保事件医药购销领域作为打击商业贿赂重点,1.3.医疗机构在医疗纠纷中处于被动地位,执业过程中只能作为医疗纠纷诉讼被告医疗机构与同为被告的医务人员的关系执业资质依法执业问题受患方质疑审查案由选择和竞合选择由原告即患方决定医院可以其他案由成为原告而执行困难,1.4.对医疗纠纷实行过错推定,问题的提出源于司法解释举证责任的定义及其作用不同推定产生的举证责任诉讼的分类及其推定原则,1.4.1.问题的提出,最高人民法院2001年12月21日民事诉讼证据的若干规定，2002年4月1日起执行“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”北京较全国其他地区提前半年实施,1.4.2.关于举证责任,举证责任是指诉讼上无法确定某种事实的存在时，对当事人产生的不利后果。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。,1.4.3.举证责任和推定的关系,举证责任的承担由推定原则决定推定的法律后果是转移举证责任。也可以说，推定法则是决定举证责任承担的主要依据。,推定,相当于科研工作中的“假设”，如果通过举证不能否定，则推定为真。无过错推定原则先推定被告无过错，如通过举证不能肯定被告的过错，则推定成立过错推定法则先推定被告有过错，如举证不能否定被告的过错和因果关系，则推定成立,1.4.4.诉讼分类及其推定原则,刑事诉讼无罪推定严格实行控方举证行政诉讼被诉国家行政机关对其行为的合法性负举证责任民事诉讼分为两类：一般侵权损害无过错推定特殊侵权损害过错推定,1.5.举证规则对医疗机构的挑战（一）,医疗行为并非法律规定的特殊侵权范围因果关系解释受科学和医学发展限制医疗行为的损害特性和因果关系分析往往无法提供连续全面的有关证据医疗机构提供证据的局限性,1.5.举证规则对医疗机构的挑战（二）,医疗机构举证需要患方配合无标准时难以证明不存在过错由谁提出医疗事故鉴定申请医疗纠纷涉及刑事诉讼时的尴尬医疗风险应分类但难以划分,1.5.1.医疗行为并非法律规定的特殊侵权范围,特殊侵权案的范围应由法律明确规定民法通则规定的几类特殊侵权案件不同类型侵权案件对“不能排除”表述的不同理解,1.5.2.因果关系解释受科学和医学发展限制,就因果关系举证需解释有关的科学问题因果关系解释受到医学科学发展的限制对科学问题是否适用“举证责任倒置”,1.5.3.医疗行为的损害特性和因果关系分析,“任何医疗行为都是有损害的”谁来承担因接受医疗服务带来的风险如何界定是否“不能预见”和“难以防范”,1.5.4.医疗机构往往无法提供连续全面的有关证据,疾病有发生发展和转归过程医疗行为有连续发生且相互影响的特点疾病和治疗过程有不能割裂的关系医疗机构受客观条件限制难以提供连续全面的有关证据,1.5.5.医疗机构提供证据的局限性,医疗机构所能提供的主要证据各类病历资料的来源及其形成特点医疗机构无法提供更为客观的证据患者对病历真实性的质疑可能导致鉴定难以进行,1.5.6.医疗机构举证需患方配合,病史的提供依赖患方患方对知情同意的不理解或者盲目抵制可能导致医方举证困难患者家属不支持尸解导致的死因不明或者死因争议,1.5.7.无标准时难以证明医疗机构不存在过错,医疗行为的标准及医疗服务的标准化大量的医疗行为尚无明确的标准没有标准时难以证明医疗机构没有过错,1.5.8.由谁提出医疗事故鉴定申请,医疗事故技术鉴定的意义和作用鉴定的提起以及由此带来的问题,1.5.9.医疗纠纷涉及刑事诉讼时的尴尬,医疗纠纷涉及刑事诉讼的两种情况：患方分别追究刑事致害人和医疗机构责任患方分别追究医疗机构和医务人员责任不同的推定原则带来了不同的举证责任,1.5.10.医疗风险分类但划分困难,医疗风险分为3大类：疾病发生发展风险医学发展风险医疗过错风险本应仅对第三种风险承担举证责任，但难以划分。,1.6.侵权行为法的发展对医疗纠纷处理的影响,医疗事故损害赔偿和人身损害赔偿侵权行为法的发展趋势从道路交通安全法的立法看我国人身损害赔偿的立法趋势,1.6.1.医疗事故赔偿和人身损害赔偿,目前医疗纠纷诉讼案的两种不同案由适用不同法律进行审理的区别：程序上的区别审理结果的区别目前法院掌握以上不同案由的依据,1.6.2.侵权行为法的发展趋势,价值取向向对人身权的保护倾斜从强调制裁过错过度到强化对受害人的保护共同侵权和共同危险行为概念的发展侵权损害诉讼中加重被告的举证责任,2.防范和处理医疗纠纷的主要途径和手段,了解熟悉把握权利义务是维权的前提转变执业理念严格自律实现自我保护掌握必要的法律知识和原理维护权益,2.1.了解权利义务范围是维权的前提,医疗机构在执业和纠纷中享有什么权利、承担什么义务；如何履行义务；什么情况是违法、违规、违章医疗机构依法执业的主要法律依据,2.2.转变执业理念实现自我保护,迫切需要增强医患法律关系平等意识关注执业资质和授权，严格依法执业完善的告知与精湛医学技术同等重要执业活动中注意形成收集和保存证据换位思考将自律作为维权的重要保障,2.2.1.增强医患关系平等的意识,“医本仁术”与新型的医患关系“视病人为病人”和“视病人为亲人”病人权利运动的形成和发展,2.2.1.1.“医本仁术”与新型的医患关系,“医本仁术”体现了良好的医德“行仁”、“行善”不能概括新型医患关系信息时代到来和医患关系的新变化,2.2.1.2.“视病人为病人”和“视病人为亲人”,将病人视为敌人、路人、病人、亲人医务人员存在四种不同执业理念“视病人为亲人”可能会忽视患者权益患者固有的权益应当受到尊重和保护,2.2.1.3.病人权利运动的形成和发展,在民权运动、女权运动和消费者权益运动中提出医院行政人员及其协会起了重要作用病人的基本权利,2.2.2.依法执业、关注资质和授权,医疗机构的执业资格和执业范围医师执业资格、注册和依法执业妥善处理医师和医疗机构的关系重视药品、器材和技术准入问题切实加强对有关医药产品的管理,2.2.2.1.医疗机构执业资格和资质,医疗机构的执业资质和执业登记医疗机构诊疗科目、要约与承诺诊疗项目的技术准入规定与限制医疗机构执业医务人员资质确认普遍存在医务人员跨院诊疗行为,医疗技术临床准入管理办法,医疗技术分为三类管理应用前须经第三方审核技术审核要过多道关口医疗机构技术分级管理技术应用情况两年报告基因克隆技术暂不应用,四大特殊医疗技术首施准入,人体器官移植人工辅助生殖心脏血管介入人工关节置换,人体器官移植技术准入立法,人体器官移植条例由国务院公布，于2007年5月1日起施行。指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。不包括人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植。胰腺移植技术管理规范和小肠移植技术管理规范征求意见稿。,细胞和骨髓移植技术,征求意见稿：非血缘造血干细胞移植技术管理规范非血缘造血干细胞采集技术管理规范脐带血造血干细胞库技术规范,人工辅助生殖技术,人工辅助生殖在原有的政策上作出修订人类辅助生殖技术管理办法人类精子库管理办法产前诊断技术管理办法,心脏血管介入技术,心血管疾病介入诊疗技术管理规范指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。神经系统疾病血管内介入诊疗技术管理规范和肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术管理规范征求意见稿。,人工关节技术,征求意见稿：人工全髋关节植入技术管理规范人工全膝关节植入技术管理规范人工椎体、椎间盘植入技术管理规范,2.2.2.2.医师的执业资格、注册和依法执业,国家实行医师资格和医师执业注册制度在注册的执业地点、类别和范围内执业毕业见习、进修医师等人员的执业问题,医师外出会诊管理暂行规定,医师外出会诊必须经所在医疗机构批准邀请外院医师会诊须经患者或家属同意会诊必须手续完备紧急情况时必须补办不得提出会诊以及不得派出会诊的限制会诊过程要严格遵守法律法规规范常规会诊费用由医疗机构之间进行统一核算邀请单位负责处理纠纷派出单位予协助,不得提出和派出会诊的情况,会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；省级卫生行政部门规定的其他情形。,其他违法违规行为,医疗服务质量监督控制与改进医疗事故、病历书写管理、临床用血药品器械管理药品（麻醉放射等药品、内部制剂、不良反应监测）器械管理、药事管理院感管理与传染病防治医疗废物、消毒管理、感染管理、传染病防治和公共卫生事件应急、健康教育,2.2.2.3.妥善处理医疗机构和医师等医务人员之间的关系,医师代表医疗机构向患者提供医疗服务作为特殊职业人员，医务人员同时需接受卫生行政部门和医疗机构的双重管理医务人员和医疗机构的利益可能不一致条例规定二者在医疗纠纷中的关系,2.2.2.4.药品、器材和技术准入,医疗服务已有4种准入制度：机构、人员（部分）、药品、设备技术准入制度正在准备和发展过程中,2.2.2.5.加强医药产品的管理,产品责任的承担和分担进货渠道、方式及审查验收产品的使用管理（说明书和资料）不合格产品和产品缺陷,2.2.3.完善的知情同意与精湛的医学技术同等重要,知情同意问题当前现状通过知情同意减少医患争议知情同意的法律效力知情同意的要求、主体、范围、内容、方式和证据,2.2.3.1.知情同意问题在当前医疗纠纷中的现状,大量的医疗纠纷涉及知情同意问题医疗机构和医务人员对此认识不足传统执业理念影响知情同意的实施患者及其家属对知情同意要求强烈知情同意的实际操作存在困难问题,2.2.3.2.通过知情同意减少医患争议,“医疗服务合同”的残缺特性和医患争议医疗服务中的知情同意需要持续地进行通过知情同意达成医患一致并减少争议,2.2.3.3.知情同意的法律效力,不能作为服务后发生人身损害免责的依据合同中发生人身损害免责的条款无效可证明医疗机构及医务人员已尽告知义务可证明患者或家属了解病情、医疗措施和医疗风险，并同意或要求实施该医疗操作,2.2.3.4.知情同意的要求、主体、范围、内容、方式和证据,告知主体和被告知主体告知内容：病情、医疗措施和医疗风险告知范围：手术、特殊检查、特殊治疗和试验性医疗告知方式多样告知的证据随告知方式而定,如何界定“违反告知义务”,2005年7月13日北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）：有下列情形之一，医疗机构能够将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或其家属并取得其同意而未告知的，应认定医疗机构违反了告知义务。,需书面知情同意的四种情形,对患者施行手术；对患者施行特殊检查或特殊治疗；对患者施行实验性临床检查和治疗；对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动。,违反告知义务的法律责任,医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权，以致造成患者损害后果的，医疗机构应当承担相应的损害赔偿义务。没有损害后果，患者以违反告知义务为由要求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。,2.2.4.执业活动中注意形成、收集和保存证据,实施医疗行为的依据应有证据支持客观事实与“有证据所能证明的事实”因工作失误导致的二者背离按照法律规定形成、收集和保存证据病历、电子病历的法律地位及其实施,2.2.4.1.实施医疗行为的依据应有证据支持,实施的医疗行为应有一定的医学依据这种医学依据应当是能够提供证据的改变事后查找和提供依据的被动局面,2.2.4.2.客观事实与“有证据所能证明的事实”,原则是以事实为依据，以法律为准绳客观事实和“有证据所能证明的事实”鉴定或诉讼时客观事实已过不能重复只能够认定“有证据所能证明的事实”,2.2.4.3.工作失误导致的二者背离,“有证据所能证明的事实”理论上应当与当时发生的客观事实一致实际经常发生不一致甚至相互背离二者的背离有可能因工作失误导致,2.2.4.4.按照法律规定形成、收集和保存证据,证据的基本要求：真实性、关联性和合法性证据的形成、收集和保存必须合法,关于病历真实性完整性问题,2005年7月13日北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）：医疗机构制作的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验，经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。,关于病历真实性完整性问题,当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病理资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任，人民法院也可以通过采取咨询专家等方法加以认定。,关于病历真实性完整性问题,在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交由其保存的所有涉案病历资料。一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方承担举证责任。,2.2.4.5.病历、电子病历的法律地位及应用的可行性,病历的定义及其