动脉粥样硬化和急性冠脉综合征的病理生理

动脉粥样硬化和急性冠脉综合征的病理生理,广西壮族自治区人民医院刘杰,动脉粥样硬化Atherosclerosis(AS),病变特征,大中动脉,动脉内膜脂质沉积,平滑肌细胞及结缔组织增生,组织坏死和钙盐沉积,基本病变分为三期。,脂纹期：肉眼动脉内膜面见黄色帽针头大的斑点或条纹；光镜病灶处大量泡沫细胞聚集等；,动脉内膜面有淡黄色脂纹脂斑的结构,泡沫细胞,单核/巨噬细胞,单核/巨噬细胞黏附于内皮表面,上图为粥样斑块期时胆固醇结晶,下图为脂纹脂斑期时内膜下泡沫细胞堆积。,动脉粥样硬化（AS）,纤维斑块期,肉眼内膜面散在灰白色不规则形隆起的斑块；光镜表层为纤维帽，下方见泡沫细胞等；晚期可见脂质池及肉芽组织；,正常主动脉,动脉粥样硬化的纤维斑块病变,动脉粥样硬化纤维斑块期,粥样斑块期：,肉眼内膜面见灰黄色斑块，纤维帽的下方有黄色粥糜样物；光镜在纤维帽深部有粉红染的无定形物质、胆固醇结晶及钙化，底部及周边部可见肉芽组织；粥瘤处中膜变薄，外膜可见新生的毛细血管、结缔组织增生。,动脉粥样硬化之粥样斑块,继发性病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成血管腔狭窄,斑块内出血,斑块内出血,斑块破裂溃疡形成（ruptureandulceration）,动脉粥样硬化性血栓形成过程,血栓形成thrombosis,钙化（calcification）,Etiology,Riskfactors,Hyperlipemia,Hypertension,Smoking,Diabetes,Hereditary,Age,Sex,血浆LDL和VLDL水平增高HDL水平降低,（一）高脂血症（hyperlipidemia）,脂蛋白发生氧化修饰（OX-LDL）,不能被血管壁平滑肌LDL受体识别,被单核细胞吞噬清除（清道夫受体）,不受细胞内LDL摄入量的副反馈调节,形成单核细胞源性泡沫细胞,（二）高血压血流冲击（动脉分支开口处）,（三）吸烟,遗传因素,90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见),ACS病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,斑块破裂原因,组成成分形态形态剪切力张力炎症反应,ACS:动脉粥样血栓形成冰山之巅,.,PresenceofMultipleCoronaryPlaques,VascularInflammation,PersistentHyper-reactivePlatelets,Clinical,Subclinical,AcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI),动脉粥样斑块破裂的危险因素,ImpairedFibrinolysis,Fibrinogen,Hyper-reactivePlatelets,Cholesterol,Smoking,CapFatigue,AtheromatousCore(size/consistency),CapInflammation,SystemicFactors,LocalFactors,Homocysteine,PlaqueRupture,CapThickness/Consistency,动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质,斑块大小重要性,预测急性冠脉综合征发生的主要指标是斑块的组成与特征临床尸检，50-70%的急性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度50%循征医学，药物干预-急性冠脉综合征死亡率，未改善冠脉狭窄程度,动脉粥样硬化认识转变,心脏事件（急性冠脉综合征）并非粥样斑块不断进展必然现象主要原因：斑块破裂与血栓形成斑块慢性进展与微血栓形成有关斑块快速进展与血栓形成有关,Frequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesion,Patients(%),80%ofPatientsWith2Plaques,N=24,急性冠脉综合征多发活动易损斑块,冠脉造影酷似正常的易损斑块,Angiographic&angioscopicimages,Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments10-12,Culpritlesion(#8)detectedwiththrombus(red),Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments1-7,58y-manAAMI,急性冠脉综合征多处易损斑块,Culpritlesion,Multipleplaquesdetected,Multipleplaquesdetected,斑块破裂的后果,破裂范围大小不一，后果亦异大斑块：破裂血栓冠脉闭塞急性心梗或猝