不同肝脏疾病肝移植的预后.ppt

HBV、HCV相关终末期肝病肝移植的抗病毒治疗,北京大学人民医院北京大学肝病研究所,魏来,2,中国大陆导致肝移植的原发疾病:病因学,中国肝移植网,终末期肝病的历史生存率,WeissbergJI,etal.AnnInternMed.1984;101:613.2.DeJonghFE,etal.Gastroenterology.1992;103:1630.,1,3,2,4,5,0,20,40,60,80,代偿肝硬化1(n=130),失代偿肝硬化2(n=21),14%,55%,年,0,100,SamuelD,NEnglJMed.1993;329:1842,移植前HBV状态和疾病状态影响复发,334例患者移植后随访，HBsAg阳性，47.3%；HBsAg阴性，52.7%移植前HBVDNA阳性且有HBV相关肝硬化患者移植后乙肝复发率最高，3年达83,肝移植术后乙肝复发率高，患者死亡率高,在未采取预防措施的情况下，肝移植术后乙肝复发率高达80乙肝复发后将在短期内发展为肝硬变、移植肝功能衰竭，进而危及患者生命,ZhengS,etal.LiverTranspl.2006;12:253刘建等.中华外科杂志.2005;43(15):976-979,肝移植术后时间,肝移植相关的乙型肝炎病毒复制问题,HBV复制伴随情况:移植前肝功能恶化降低存活率增加发生肝癌的危险性移植后HBV再感染的危险性降低存活率,只要考虑肝移植，就应该考虑抗病毒治疗,SamuelD,NEnglJMed.1993;329:1842,短期治疗：治疗时间少于6个月；长期治疗：治疗时间至少6个月,长期HBIG被动免疫的患者移植后生存率显著高于未给予HBIG和短期给予HBIG的患者,单剂HBIg预防病毒复制肝硬化移植后HBV再感染,RocheB,etal.JournalofHepatology39(2003)S181S189,单剂HBIg预防病毒非复制肝硬化移植后HBV再感染,RocheB,etal.JournalofHepatology39(2003)S181S189,肝移植后天数,Patientsatrisk100,0001815123100,000cps/mL,HBVDNA100,000cps/mL,0100020003000,%HBV再次阳性,HBVDNA载量,肝移植前HBVDNA载量预测移植后HBV反跳,肝移植术后乙肝复发情况,移植术后乙肝复发患者的情况,拉米夫定预防移植术后HBV复发,42例接受肝移植的患者在术后乙肝复发的患者17例（40），无HBV感染的患者25例（60）,PerrilloRP,Hepatology.2001;33:424.,PerrilloRP,Hepatology.2001;33:424.,*：Samuel等人的研究中未进行免疫预防的患者为67例，接受长期HBIG的患者为209例,拉米夫定预防移植术后HBV复发(与历史数据比较-HBV再感染),拉米夫定组移植术后乙肝的复发率低于未进行免疫预防组，略高于HBIG组,PerrilloRP,Hepatology.2001;33:424.,*长期接受HBIG指治疗时间至少6个月,拉米夫定组移植术后患者生存率与长期接受HBIG组相似，高于未进行免疫预防组,拉米夫定预防移植术后HBV复发(与历史数据比较-生存率),月,MarzanoA,JHepatol.2001;34:903.,HBIG联合拉米夫定预防移植后再感染(与历史数据比较),26例患者接受肝移植，随访31个月后，1例(4)患者复发，历史数据（12例患者复发率50）,HBIg联合拉米夫定的长期随访,*recurrenceoccurredafterdeviationfromHBIgprotocol,肝移植术后预防乙肝复发的方案进展,无预防措施,长期（至少6个月）HBIG,单用拉米夫定,拉米夫定+HBIG,75%,20%,40%,240+1年0，2年2拉米夫定耐药HBVDNA下降？肌酐？,恩替卡韦10？+？2年0，1年7*？拉米夫定耐药,替诺福韦5？,移植后HBV再感染的抗病毒治疗,*拉米夫定耐药抵抗病人,86%改善14%未改善,50%改善/稳定14%未改善30%死亡*2%未随访,N=100CPSA=40%,B=40%,C=21%,43%已经接受移植,21%不再等待移植,36%等待移植,*所有死亡都发生在24周内,SchiffE,etal.Hepatology.2003;38(suppl1):161A.,阿德福韦治疗失代偿肝硬化的作用,移植后拉米夫定耐药突变的阿德福韦治疗,治疗效果HBVDNA暴发型肝炎治疗因素免疫抑制治疗（特别是糖皮质激素）移植后第1年抗-HBs105拷贝/ml基因型1，4移植前干扰素治疗失败,宿主因素移植时年龄HLA不合移植前已经发生肝癌,供者因素年龄，50岁,2.2年就会发生肝硬化肥胖热缺血时间长活体供肝,HCV对肝移植的影响,CharltonM,SeminLiverDis,2004,24,S2:79-88,5.1.HCV感染和肝移植5.1.3.肝移植后，在6个月内予以治疗，预防丙型肝炎再出现(II-2)5.1.4.丙型肝炎一旦再出现(移植6个月后)，对于严重疾病状态者应当考虑抗病毒治疗。首选至少48周的聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(I)5.1.5.移植后早期避免过度的免疫抑制(II-2)5.1.6.