下肢静脉功能不全剖析.ppt

下肢静脉功能不全,主讲人：王徐红,发病率,在西方人群中，下肢静脉曲张发病率20%（21.8%-29.4%），其中5%（3.6%-8.6%）有静脉水肿、皮肤改变或静脉性溃疡。SanDiego流行病学研究估计：美国40-80周岁的1100万男性和2200女性患有下肢静脉曲张，200万成人伴有皮肤改变和色素沉着的严重的慢性静脉性疾病（chronicvenousdisease，CVD）。,发病率,活动性静脉性溃疡发生率高达0.5%，0.6%-1.4%人群伴有愈合性溃疡。在美国，每年都新增有20,556人被诊断为静脉性溃疡。,Prevalence,IntheadultWesternpopulation,theprevalenceofvaricoseveinsis20%(range,21.8%-29.4%),andabout5%(range,3.6%-8.6%)havevenousedema,skinchangesorvenousulcerations.OnthebasisofestimatesoftheSanDiegoepidemiologicstudy,morethan11millionmenand22millionwomenbetweentheagesof40and80yearsintheUnitedStateshavevaricoseveins,and2millionadultshaveadvancedCVD,withskinchangesorulcers.Activevenousulcersarepresentinupto0.5%,andbetween0.6%and1.4%havehealedulcers.IntheUnitedStateseachyear,atleast20,556patientsreceiveanewdiagnosisofvenousulcers.PeterGloviczki,AnthonyJ.Comerota,MichaelC.Dalsing,Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:ClinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForumJ.JVascSurg,2011;56,解剖,解剖,静脉壁结构,内膜内皮细胞+内膜下层中膜肌细胞和弹性纤维较少，富含胶原纤维外膜主要为结缔组织，内含供应静脉壁的血管、淋巴管与交感神经末端。,血流动力学,主要依赖于静脉瓣膜向心单向开放功能(克服重力不利因素)肌关节泵的动力功能（有利）其他因素：如胸腔吸气期和心脏舒张产生的负压作用、下肢活动等（有利）,病因,发病机制复杂，目前公认的主要病因有：静脉壁薄弱(胶原纤维)遗传静脉瓣膜缺陷遗传浅静脉内压升高长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素；循环血量经常超负荷,病理生理,下肢静脉疾病的血流动力学变化：主干静脉和毛细血管压力增高。主干静脉压浅静脉扩张外膜感觉神经末梢受刺激酸胀不适、疼痛毛细血管压1.皮肤微循环障碍，通透性FIB、RBC等渗入组织间隙，阻碍皮肤、皮下组织摄氧和营养物质局部代谢障碍皮肤改变；2.纤溶活性，渗出血清蛋白淋巴超负荷下肢水肿；,分级,国际通用（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,）CEAP分级,1.临床分级C0无可见的静脉疾病体征C1毛细血管或网状静脉扩张C2静脉扩张C3水肿C4a色素沉着和/或湿疹；C4b脂质硬皮病和/或白色萎缩C5已愈合溃疡C6活动性溃疡CS有症状：包括疼痛、皮肤刺激、沉重感、肌肉抽搐及因静脉功能不全引起的其他不适（symptoms）CA无症状（Asymptomatic）2.病因分级Ec先天性（Congenital）Ep原发性（Primary）Es继发性（secondery，postthrombotic)）En未发现静脉病因3.解剖分级As浅表静脉（Superficialveins）Ap穿通支（perforatorveins）Ad深静脉（deepveins）An无明确静脉定位4.病理生理分级Pr反流（reflex）Po阻塞（obstruction）Pr,o反流和阻塞（reflexandobstruction）Pn无明确静脉病理生理学,白色萎缩,白色萎缩（AtrophieBlanche）又称节段性透明性血管炎（SegmentalHyalinizingVasculitis），是一种慢性反复性小腿疼痛性小溃疡;愈后遗留象牙白色萎缩斑，周围有色素沉着和毛细血管扩张为特征的一种小血管疾病。该病好发于中年女性，常反复发作，多数病例夏重冬轻，一般不伴有内脏疾病。,CEAP分级表示,日常临床samplifiedversion（简便版）临床研究comprehensiveclassification（综合版）,例：患者是原发性、有症状的静脉曲张，伴全长隐静脉和穿通支静脉功能不全（TableIII解剖节段2,3,18），伴有1个已愈合溃疡和皮肤色素沉着。综合版：C有症状（CS）的静脉曲张（C2）；已愈合溃疡（C5）和皮肤色素沉着（C4a）。表示为C2,4a，5，SE原发性（EP）A隐静脉和穿通支静脉功能不全（AS，P）P静脉功能不全（解剖节段2,3,18）（Pr2,3,18）完整表示为C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18简便版：要点：1.仅用最高评分；2.不使用解剖节段表示为C5，SEPAS，PPr,CEAP分级修改,1994年由美国静脉学会提出，2004年进行了修订，增加了两点（分级后括号内注明）：1.检查日期2.诊断评估的等级,修改后CEAP分级表示,例题综合表示法：C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18(Level2；Feb8,2010)简便法：C5，SEPAS，PPr(Level2；Feb8,2010),临床表现,症状：下肢酸胀、沉重，久站久立后加重；下肢时有瘙痒。体征：下肢浅静脉曲张（左下肢多见，双下肢可先后出现），踝部轻度肿胀，皮肤改变：色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。,诊断,结合临床表现，诊断并不困难。下列传统检查有助诊断：隐静脉瓣膜功能试验（Tredelenburg试验）深静脉通畅试验（Perthes试验）必要时，选用超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可更准确的判断病变性质。,原发性下肢静脉曲张的鉴别诊断,原发性深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，彩超和静脉造影可鉴别。下肢深静脉血栓形成后综合征：病史。浅静脉扩张伴肢体明显肿胀。动静脉瘘：皮温，局部可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压，静脉血氧含量。,治疗,1.非手术治疗症状轻微又不愿手术者：结合下肢静脉彩超检查，乏氏动作反流时间1.0s，建议穿医用弹力袜；妊娠期：分娩后症状可能消失；不能耐受手术者。,治疗,2.硬化治疗3.手术治疗:传统手术激光（EVLA）：大隐静脉高位结扎+主干闭合射频消融（RFA）：微波（EMA）：蒸汽：（荷兰）趋势：将两种或多种方法联合应用，以期达到操作简单、安全有效的目的。,治疗前后疗效评估,CEAP分级不足：不能动态反应疾病变化，特别是C4、C5治疗后的改善评估因此，Outcomeassessmemt需要新的评价工具。临床推荐Generic