上消道大量出血精选文档.ppt

,上消化道出血下消化道出血,上消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。食管胃肝胆上消化道出血胰腺十二指肠,下消化道出血,常表现为便血小肠结肠下消化道出血直肠肛管,上消化道出血讲述内容,一、概述二、病因三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、护理七、思考题,教学目的与要求,掌握：定义、临床表现、出血量的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理熟悉：病因诊断治疗要点了解：病理实验室检查,概念,上消化道大量出血：一般指在短期内的失血量超出1000mL或循环血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，病情严重者致失血性休克。,出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。,病因,1、上胃肠道疾病（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。,2、门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病图,3、上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,4、全身性疾病,1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等,常见的出血病因：,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,食管炎,食管溃疡,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,胃癌,胃平滑肌瘤,胃息肉,十二指肠降部溃疡出血,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,临床表现Clinicalpresentation,临床表现,取决于病变性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况有关1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心呕血黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。呕吐物及黑粪潜血实验（+）,呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁,2、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等组织缺血表现。出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常甚至偏高，血压迅速下降。休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、心率快、尿量减少。,3、发热：大量出血后，24h内低热，385C，持续3-5天4、氮质血症：一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24-48h达高峰，3-4天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。如BUN34天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变肾衰竭,5、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数（3）WBC数,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,诊断与鉴别诊断,（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断,（一）上消化道出血诊断的确立,1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb、RBC,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出血,（二）出血量的估计,1、根据临床表现粪便隐血（）出血量510ml/日黑粪出血量50100ml/日呕血胃内积血250300ml/次全身症状出血量400500ml周围循环衰竭出血量1000ml,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、体位变化：平卧坐位1520mmHg、P10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。,（四）出血的病因诊断,1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史消化性溃疡应急状态,有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等,2、实验室检查,血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞比容，肝功、肾功、便潜血。,3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃底溃疡出血图,胃角溃疡出血图,4、钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌不愿胃镜检查者疑病变在降段以下者。,5、其他检查,选择性动脉造影小肠镜检查胶囊内镜等主要用于原因不明的小肠出血。,治疗,治疗措施,一般急救措施,补充血容量,止血,治疗并发症,治疗原发病,（一）一般急救措施,卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,（二）迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂,西米替丁200400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h,质子泵抑制剂,作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果用法：奥美拉唑40mg静注或静滴Q12h潘托拉唑40mg静注或静滴Q12h,局部止血药,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，3050mlQ12h出血控制后改Q46h出血停止12小时后停药。氢氧化铝凝胶20ml，tidqid,其他止血药,凝血酶200020000U溶于生理盐水云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏立止血维生素K1止血敏,（2）内镜治疗,内镜下药物喷洒止血内镜下微波止血内镜下高频电凝止血内镜下激光止血内镜下注射药物止血等,内镜下高频电凝止血,（3）手术治疗（4）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症治疗原发病,治疗要点,一般急救措施：卧床，呼吸道通畅，禁食，镇静，监测生命体征、尿量、神志呕血及便血，定期查HB、RBC、BUN。积极补充血容量：建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。药物止血治疗：口服或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药2种局部：100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg分次口服及胃管注入，每24h1次凝血酶200020000U溶于生理盐水云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏立止血抗酸治疗可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。大出血时用雷尼替丁300mg静滴奥美拉唑40mg静推后以4080mg静滴内镜下止血治疗6、食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素。生长抑素。气囊加压止血。7、手术治疗,十二指肠炎图,钩虫病图,护理评估,（1）出血病因的评估：消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹痛。急性胃黏膜损害：有服用损伤胃黏膜药物史及酗酒史、有应激病史。食管胃底静脉曲张破裂出血：有引起肝硬化的病因，有肝硬化门静脉高压的临表，呕出鲜红血为特征，可引起失血性休克，诱发肝性脑病。胃癌：40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无缓解。,(2）出血量的估计：大便潜血阳性提示每日出血量5-10mL，黑便出血量在50-70mL，胃内出血量达250-300mL时可引起呕血，一次出血量在400mL以下无全身症状，出血量超过400-500mL可出现头心悸、乏力症状，超过1000mL出现周围循环衰竭表现，严重引起失血性休克。,基本护理诊断、措施及依据,（1）体液不足与上消化道大量出血有关。1）体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床，平卧下肢抬高，呕吐时头偏一侧，防窒息，吸氧。2）治疗护理：建立各种止血治疗及用药等抢救措施，观察效果及不良反应。3）饮食护理：大出血者禁食，少量者进温凉、清淡流食，出血停止后进营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食、少量多餐。4）心理护理：陪伴关心安慰病人，及时清除血迹，减少不良刺激。5）病情观察：监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护。,继续和再次出血的判断：反复呕血由咖啡色转鲜红色；黑便多且稀薄为暗红色；周围循环衰竭的经补液、输血未改善，或又恶化、血压波动，中心静脉压不稳定；RBC、Hb、血细胞比容下降、网织红细胞持续升补液足够，尿量正常时BUN持续或再次升高。门脉高者原有脾大出血后应缩小，如不见脾恢复肿大，提示出血不止。,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,（1）液体不足与食管胃底静脉曲张破裂出血有关1）饮食护理：禁食，止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血改位半流质、软食限制钠和蛋白质摄入，免粗糙、坚硬、刺激性食物细嚼慢咽，防止损伤。2）治疗的护理：垂体后叶素引起高血压、心律失常、心梗，滴数准确，注意不良反应。3）三腔气囊管的护理：熟练操作、密切观察、细致护理。检查用物，下胃管65cm，抽出胃内积血，向胃气囊注气150-200mL向外牵拉胃管，向食管囊注气100mL，封管口，0、5公斤牵引。观察出血是否停止，记录性质、颜色、量。气囊压迫3-4天为限。留置管道护理。拔管的护理。（2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸,思考题,1、名词解释：上消化道大量出血2、上消化道出血体液不足的护理？3、如何诊断和处理急性上消化道大出血？4、出血量的估计、5、出血再出血的判断、6、食管胃底静脉曲张破裂出血行三腔双囊管的护理病案分析,病案分析,李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力