甲状腺功能亢进症研究进展-安徽中医药高等专科学校.ppt

第十二章镇痛药Analgesics,安徽中医药高等专科学校机能学教研室,问题,疼痛是疾病还是症状？镇痛药是对因治疗还是对症治疗？诊断不明的疼痛是否可用镇痛药环节？为什么？,案例,孙某，男，53岁，晨起腹痛，自服镇痛药，中午出现虚脱等症状入院初步诊断：急腹症措施：剖腹探查结果：急性胆囊炎伴发胆囊穿孔致弥漫性腹膜炎。当晚将抢救无效死亡,疼痛疼痛是许多疾病的一种症状，剧烈疼痛常引起失眠和生理功能紊乱甚至休克而危及生命。用镇痛药能解除痛苦，防止休克发生，在战伤救护及晚期肿瘤病人的治疗中具有重要意义。但疼痛的性质、部位、持续时间在诊断上具有一定的参考价值，故应先尽可能查找病因，再用镇痛药。,疼痛分类快痛（锐痛、剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛。刺激时立即发生，撤除刺激即消逝。如皮肤痛，对烧、切割、烫伤等刺激敏感。慢痛（钝痛）：定位不清楚的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间较长。如多数内脏痛，对牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激敏感。,药物分类,镇痛药主要作用于中枢神经系统，镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影响意识。解热镇痛药抑制体内前列腺素的生物合成,镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。,镇痛药,定义：是一类选择性作用于中枢神经系统特定部位，能消除或减轻疼痛的药物来源及构效关系：阿片罂粟浆汁的干燥物，如吗啡人工合成哌替啶、美沙酮,作用特点：,1减弱痛觉，不影响其他感觉和意识。2伴有镇静作用，改变疼痛时的情绪反应（如恐惧、紧张、焦虑、不安等）。3耐受性、成瘾性：多数镇痛药反复应用易成瘾，故又称麻醉性镇痛药，属于麻醉药品，应根据国家颁布的麻醉药品管理条例生产、管理和应用。4抑制呼吸：作用持久，如吗啡、度冷丁等,分类,1根据作用机制：阿片受体激动药、阿片受体部分激动药和其他镇痛药。2根据来源：阿片生物碱类、人工合成类、其他类。,第一节阿片受体激动药,阿片（opium）是植物罂粟未成熟蒴果浆汁中的干燥物，含有多种生物碱（吗啡、可待因、罂粟碱等）,加利福利亚罂粟花,伤口流出的白色汁液在空气中凝结成为黑色生鸦片，吗啡、海洛因均是从生鸦片中提取得。,罂粟幼果,罂粟壳,大麻,简史,阿拉伯的医师很早就精通阿片的应用，最初，由阿拉伯商人将它介绍到东方，主要控制痢疾。1596年，本草纲目记载：“罂粟壳止泻痢，固脱肛，治遗精，久咳敛肺，涩肠，止心肠筋骨诸痛”。1680年，Sydenham写到：“在万能的上帝欣然赐予人类解除痛苦的医药中，没有任何一种药物象阿片那样万能和有效”。,1803年，德国青年药师Serturner分离并描述了一种阿片生物碱，并依照希腊神话“梦神”Morpheus的名字，将其命名为吗啡。这是从天然药物中提出纯品应用的先例此后，相继发现其他的生物碱1832年，Robiquet发现可待因1848年，Merck发现罂粟碱,吗啡（morphine）,体内过程药理作用作用机制临床应用不良反应,体内过程,A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮,口服给药，首关消除大，生物利用度低皮下和肌肉注射吸收较好肝脏代谢：主要代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸的生物活性比吗啡强可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低经肾脏、乳汁及胆汁排出,返回,体内过程,药理作用,中枢作用镇痛、镇静、欣快抑制呼吸其他:缩瞳、镇咳、呕吐等平滑肌消化系统呼吸系统心血管系统,（一）CNS1镇痛、镇静（1）镇痛强、久、广（2）各种疼痛均有效a.钝痛锐痛b.严重绞痛（肾、胆）应与解痉药(阿托品)合用（吗啡能提高平滑肌张力）（3）镇静能改善恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，产生安静，甚至入睡,抑制呼吸直接抑制延髓呼吸中枢及桥脑呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量减少。其作用随剂量增大而加强，呼吸麻痹是吗啡中毒死亡的主要原因。体内刺激吗啡（-）RCO2脑血管扩张颅内压故颅脑损伤、颅内高压（如占位等）禁用,镇咳（-）咳喇中枢中枢性镇咳,易成瘾，故多选用可待因。痰多者禁用4催吐（+）CTZ引起恶心、呕吐。可被CPZ对抗（狗实验）；也可被纳洛酮对抗（吗啡拮抗剂）,5缩瞳（+）中脑动眼神经缩瞳核（即激动中脑盖前核阿片受体）中毒：瞳孔针尖样大小窒息:瞳孔散大猫、猴实验：散瞳,（二）平滑肌,1（+）胃肠道平滑肌，肌张力（甚至痉挛）止泻（-）胃液、胆汁、胰液的分泌便秘2收缩奥狄氏括约肌胆汁排出受阻胆内压胆绞痛3提高膀胱括约肌张力尿潴留4（大剂量）收缩支气管平滑肌支哮、肺心病禁用,（三）心血管扩张血管,颅内、外周治疗量：血管扩张体位性低血压（+）孤束核阿片受体抗组胺药、纳洛酮可对抗CPZ可加强中枢交感张力组胺释放,返回,作用机制,阿片受体分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核阿片受体密度最高与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高阿片类镇痛药作用主要与激活型阿片受体有关,1973年科学家提出体内存在阿片受体，阿片类药物通过受体发挥作用。同年用放射性标记法证实大鼠脑组织有可饱和的、立体特异性的阿片类药物结合部位，并有特异性的拮抗剂-纳洛酮。随后从体内分离出能与阿片类药物结合部位有亲和力和效应力的内阿片肽1993年阿片受体分子克隆成功,2030%脑啡肽与阿片受体结合维持痛阈（内源性配体）吗啡（+）阿片受体痛阈（外源性配体）,阿片受体体内至少存在8种亚型，在中枢神经系统内至少有4种亚型，即、。激动不同类型的阿片受体，其效应也不完全相同。,阿片受体在脑内分布广泛而且不均匀，各种镇痛药作用于脑部不同区域的阿片受体而呈现出不同的作用及镇痛作用强度的巨大差异（1）与丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体结合，可呈现强大的镇痛效应,（2）与杏仁核、纹状体、下丘脑及边缘系统的阿片受体结合则产生镇静安定作用（3）与蓝斑核中的阿片受体结合即出现欣快感；（4）与延髓孤束核中的阿片受体结合则出现强大镇咳、降压、抑制胃液、胆汁及胰液的分泌作用（5）与中脑盖前核的阿片受体结合则出现缩瞳作用,返回,临床应用,1镇痛用于各种原因引起的疼痛,尤其是其他镇痛药无效的急性锐痛胆、肾绞痛需同用阿托品心肌梗塞引起的剧痛（血压正常者）注意：临产痛、哺乳痛禁用（吗啡可通过胎盘、乳汁抑制胎儿及新生儿呼吸）诊断不明的疼痛禁用！,2心源性哮喘是左心衰竭突发急性肺水肿引起的呼吸困难。治疗时除用强心苷、氨茶碱和吸氧外，静注吗啡收到良好效果,机制：镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧抑制中枢对CO2敏感性呼吸由浅快变深慢扩血管减少回心血量，减轻心脏负荷,3急、慢性腹泻可用阿片酊、复方樟脑酊。若为细菌性感染应同时使用抗生素。阿片酊含吗啡约1%，乙醇3%。0.31ml/次，3次/日，口服。极量：2ml/次，6ml/日。复方樟脑酊每100ml含阿片酊5ml。常用量25ml/次（相当于吗啡12.5mg），3次/日，用于腹泻、腹痛及镇咳。,返回,不良反应,1治疗量嗜睡、头痛、恶心、呕吐、便秘等。严重者可发生排尿及呼吸困难2耐受性和成瘾连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性一旦停药即出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。各镇痛药之间有交叉成瘾,吸毒工具,各种吸毒方式,药物滥用的危害,对个人的危害对家庭的危害对社会的危害对国家的危害,1.对个人的危害,毒性作用：机体功能失调和组织病理变化。万蚁啃骨、万针刺身、求生不得，求死不能。过量，常致中毒死亡戒断症状:是吸毒者戒断难的重要原因精神障碍与变态：幻觉、思维障碍；丧失人性感染性疾病：化脓性感染、乙型肝炎、艾滋病，免疫力降低，引发各种感染,吸毒的总死亡率和病死率,我国海洛因滥用者已在过去的十年中由十几例激增到52万。吸毒者的平均寿命较一般人群短1015年。25吸毒成瘾者会在开始吸毒后1020年后死亡。约1/4的吸毒者会在3040岁死于与吸毒相关问题吸毒人群的死亡率较一般人群高15倍（自杀、犯罪致非命、并发症、意外等）。吸毒者自杀发生率较一般人群高1015倍。吸毒者参与犯罪死于非命的发生率高于一般人群。我国现有的艾滋病患者中90以上是通过扎毒感染的。,垂死,注射过量死亡,2.对家庭的危害,倾家荡产经济破产贻害后代婴儿畸形、中毒亲属离散家破人亡“烟瘾一来人似狼，卖儿买女不认娘”,家庭成员吸毒,举家乞讨,卡丽达的理想是当老师，但现在已经无法实现了，她说：“这是我的命运”,阿富汗：美丽罂粟背后的抵债新娘,阿富汗士兵打击塔利班武装时经过一片罂粟田,3.对社会的危害,消耗大量社会财富，造成巨大经济损失破坏社会生产力，影响经济发展导致贫困诱发多种违法犯罪，严重危害社会治安坏社会风气，污染社会环境,4.对国家的危害,“以史为镜、可以知兴衰”，历史上，我国深受烟毒危害，西方列强用鸦片和大炮打开中国的大门，使中国沦为半封建、半殖民地社会，中华民族陷入沉痛的灾难之中。因为鸦片，中国人曾被称为“东亚病夫”勿忘国耻！,鸦片馆,兰州烟馆,北京一地烟土一年销售1080万两。天津烟馆林立，政府警察从不干涉、不过问,福建，曾经有“烟馆多于米店”的说法，仅厦门、龙溪、闽侯、宁德、南安、长乐六县，就有烟馆1200以上,成瘾的治疗替代疗法美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，67天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。,急性中毒过量应用吗啡(60100mg/次)引起三大主症:昏迷、呼吸深度抑制（2-4次/分）、瞳孔极度缩小（激动中枢缩瞳核）,抢救a.人工呼吸、吸氧（禁用纯氧），视病情给予中枢兴奋药（尼可刹米）、升压药（间羟胺）等b.注射吗啡拮抗药纳洛酮（成瘾者可致戒断症状）,禁忌证支气管哮喘、肺源性心脏病、颅内高压、休克、昏迷、严重肝功能减退者和肺功能不全者禁用分娩止痛、哺乳期止痛和诊断未明的疼痛禁用,返回,人工合成镇痛药,哌替啶（pethidine）又名度冷丁（dlantin）为人工合成阿片受体激动药,体内过程口服生物利用度低，一般注射给药经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用,药理作用特点1.镇痛效力（*为吗啡的1/10），镇静作用明显2.成瘾较慢，戒断症状较短3.抑制呼吸较弱4.兴奋延脑催吐化学感受区恶心呕吐5.增加前庭器官的敏感性眩晕6.可用于分娩止痛7.不引起便秘，无止泻作用8.无镇咳作用,二氢埃托啡（dihydroetorphine）由我国秦伯益等药理学家首先研制成功的麻醉性高效镇痛药，为阿片受体激动药,特点：,1口服无效，舌下、注射起效快，维时短2镇痛作用强，安全系数大。3.身体依赖轻、精神依赖性大。4与吗啡、哌替啶无交叉耐受现象。5内脏绞痛不必合用解痉药（本身无致痉作用）6用于各种剧痛；也可用于顽固性呃逆7中毒时（-）呼吸、昏迷、缩瞳等，纳洛酮可对抗,芬太尼（fentanyl）1镇痛作用强、快、短（1-2h）2用于各种锐痛，或与麻醉药合用，减少麻醉药用量。与氟哌利多组成神经安定镇痛剂3成瘾性较小,美沙酮（methadone）,1.镇痛强度、持续时间似吗啡；2.适用于创伤、手术、癌症导致的剧痛；3.耐受性、成瘾性慢，戒断症状轻4.禁用于分娩止痛。5.呼吸中枢功能不全、幼儿禁用。6.为治疗阿片类成瘾专用片剂，每片含本品0.2540mg。,曲马朵（tramadol）,1（+）阿片受体2镇痛强喷他佐辛3治疗量不抑制呼吸，不影响心血管，无便秘、排尿困难4.耐受性、成瘾性慢且弱,布桂嗪（fortanodyn）又名强痛定,1镇痛作用为吗啡1/3，速效2抑制皮肤、粘膜、运动器官的疼痛明显；对内脏器官绞痛效差3适用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性、外伤性痛、关节痛、痛经、癌症痛等4有镇静、镇咳作用，可耐受、成瘾,第二节阿片受体部分激动药,喷他佐辛(pentazocine)又名镇痛新、戊唑星（talwin）1主要激动、受体,又可阻断受体故称为阿片受体部分激动药2镇痛效应为吗啡1/3，呼吸抑制为吗啡1/2。3主要用于各种慢性剧痛。分娩止痛慎用4成瘾性极小，已列入非麻醉性镇痛药5与阿司匹林合用，可增强镇痛效果；与吗啡、哌替啶合用，则会减弱镇痛效力,第三节其他镇痛药,四氢帕马汀（tetrahydropalmatine）又名罗通定（rotundine）1镇痛解热镇痛药与阿片受体无关，（-）DA-R所致2镇静、催眠可用于失眠的头痛3适用于慢性钝痛、痛经、分娩