高尿酸血症与痛风-邵迎红ppt课件

高尿酸血症与痛风,高尿酸血症与痛风-邵迎红,痛风(gout),由于嘌呤(Purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积(痛风石)所致的特征性急、慢性关节炎。痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,历史,公元前5世纪古希腊医学家Hippocrates公元5世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风17世纪Sydenham患痛风，1683对痛风详尽描述20年后，Wollaston等尿中发现尿酸结晶1848年AlfredGarrod证实高尿酸血症与痛风的关系1895年EnolCischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系1931年A.E.Gaarrod肯定痛风是一种代谢病1950年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程1966年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关1971年Sperling等发现各种继发性痛风的原因,高尿酸血症与痛风-邵迎红,痛风与高尿酸血症发病率,欧美国家高尿酸血症患病率2%-8%痛风0.13%-0.37%美国NHS(全国健康调查)1983-1985痛风发病率0.5%-0.66%(男性)0.1%-0.3%(女性)西方国家几乎10%的成年男性在其一生中有至少一次高尿酸血症。在住院人群中，所有成年男性的13.2%显示存在高尿酸血症。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风患病率,高尿酸血症与痛风-邵迎红,我国高尿酸血症与痛风流行病学,1948年陈悦书首次报告2例痛风；1958年以前我国仅报告25例；1980年北京、上海、广州调查(国内以往最大的人群)：年龄20岁，502名成年人高尿酸血症患病率:男性1.4%,女性为1.3%,男女性别合计为1.4%,未发现一例痛风患者,高尿酸血症与痛风-邵迎红,我国高尿酸血症与痛风流行病学,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与伴随疾病,高脂血症：高甘油三脂血症(IV型高脂血症)20-60%痛风患者中存在肥胖：若干流行病学研究证实肥胖与高尿酸血症密切相关肥胖与尿酸的过度产生和排泄减少密切相关体重在第20个百分位数以下的受试者中高尿酸血症的发生率为3.4%体重超过第80个百分位数的受试者中高尿酸血症的发生率11.4%体重超标，体表面积越大，血尿酸越高高血压：未控制者，血尿酸增高约58%糖尿病：伴高尿酸血症约50%胰岛素抵抗综合症(IRS)：原发痛风中95%高胰岛素血症76%IRS,高尿酸血症与痛风-邵迎红,尿酸代谢-来源,嘌呤代谢的最终产物外源性(1/3)：核蛋白食物的核酸部分内源性(2/3)：组织核酸分解氨基酸、磷酸核糖其他小分子化合物合成,高尿酸血症与痛风-邵迎红,嘌呤代谢,尿酸是嘌呤代谢的最终产物嘌呤的合成从5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)开始涉及尿酸合成的酶(1)PRPP合成酶(2)酰胺磷酸核糖基转移酶(3)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)(4)腺嘌呤磷酸核糖基转移酶(APRT)(5)黄嘌呤氧化酶(XO),高尿酸血症与痛风-邵迎红,E4,高尿酸血症与痛风-邵迎红,尿酸在人体的转运,高尿酸血症与痛风-邵迎红,尿酸代谢-尿酸代谢库,男性1200mg(8001600mg)女性600mg1/5血浆4/5体液特发性高尿酸血症16004000mg痛风27.5倍尿酸库更新65%24h产生750mg，500mg肾脏排除，200mg肠道或其他途径痛风510g,高尿酸血症与痛风-邵迎红,14,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症(1),正常血清尿酸水平：儿童期214mol/L(3.6mg/dL)女性(绝经期前)100-309mol/L(1.6-5.2mg/dL)男性143-380mol/L(2.4-6.4mg/dL),高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症(2),高尿酸血症血清尿酸男性416mol/L(7mg/dL)女性357mol/L(6mg/dl)尿排出3600mol/24h(600mg/24h)高尿酸尿,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症发病机制及分类,高尿酸血症,原发性高尿酸血症,继发性高尿酸血症,酶代谢缺陷,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,1%,10%,90%,嘌呤合成增多,核酸转换增加,肾脏排泄减少,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症-分类、病因,高尿酸血症与痛风-邵迎红,原发性高尿酸血症-定义,在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,原发性高尿酸血症病因(1),肾脏排泄尿酸减少同位素法尿中尿酸排泄量法绝大部分原因是肾小管排泌尿酸少数肾小球滤过或肾小管重吸收90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少,低嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h770mol/L，24h尿尿酸6.45mmol/d，50肾石病；尿pH7.499%离子状态(尿酸钠盐)7.0溶解度增加10倍5.085非离子状态,高尿酸血症与痛风-邵迎红,慢性尿酸性肾病,高尿酸血症与痛风-邵迎红,痛风与高尿酸血症的关系,高尿酸血症与痛风-邵迎红,痛风危险因素,高尿酸血症年龄男性高峰40岁(30-50岁)绝经后女性发病增加性别95%为男性男:女10:1家族遗传倾向20%患者阳性家族史(国外统计40%)1%原发痛风由先天性酶缺陷引起肥胖及体力活动少肉食多而奶制品少每天肉食比例增加，痛风危险性增加21%每天海产品比例增加，痛风危险性增加7%,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-分期,无症状性高尿酸血症(Asymptomatichyperuricemia)急性痛风性关节炎(Acutegoutyarthritis)痛风间歇期(Intercriticalgout)慢性砂砾性痛风(Chronictophaceousgout)皮下痛风石结节慢性痛风性关节炎慢性痛风性肾病和肾结石,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-无症状性高尿酸血症,无临床表现血清尿酸浓度随年龄、性别而异儿童期无性别差异性成熟后男性高于女性约1mg/dL女性绝经期与男性接近血尿酸间断血尿酸持续历时数年数十年/终身不发病512%高尿酸血症发展为痛风直接转为痛风性肾病,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-急性痛风性关节炎,暴饮暴食饮酒过量劳累感染外伤手术创伤关节周围受压鞋履不适,诱因,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-急性痛风性关节炎,最具特征性症状起病急骤(数小时)2448小时达到高峰夜间发病关节红、肿、痛、热，单关节，75%累及下肢关节第一跖趾关节(足痛风，podagra)所有痛风急性发作50%85%90%痛风患者在病程不同阶段受累手足其他小关节、踝、膝、腕、肘很少累及躯干中轴关节肩关节、髋关节、脊椎初期单关节、双侧交替发生全身症状头痛，低热3天2周缓解,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-间歇期,2次急性痛风性关节炎发作的间期无明显后遗症局部不同程度色素沉着、瘙痒和脱屑数周数十年初次发作有较长间歇期(1-2年)约60%患者1年内复发约78%患者2年内复发随病情进展间歇期缩短，受累关节增多仅7%患者10年内仅发作一次少数终生1次个别无明显间歇期受累关节不适，休息后缓解,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-慢性痛风性关节炎,未治疗或治疗不规律2-3年或7-8年关节炎反复发作受累关节增多痛风石形成与高尿酸血症病程和严重程度相关晚期出现关节畸形关节软骨及骨质破坏持续关节疼痛反应性增生肿胀、强直、畸形关节周围纤维化甚至骨折,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,临床表现-慢性痛风性关节炎,痛风石与血清尿酸水平和持续时间相关多在起病10年后出现血尿酸535umol/L,50%发生血尿酸420umol/L少数正常；继发性痛风可1mmol/L血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血沉尿尿酸测定低嘌呤饮食后5天，留取24小时尿，尿酸酶法1.22.4mmol(200400mg)正常3.6mmol(600mg)尿酸生成过多仅为少数11mg/dl痛风患者尿常规pH、比重、红细胞、白细胞、尿蛋白,高尿酸血症与痛风-邵迎红,实验室及特殊检查,滑囊液检查与痛风石活检关节腔穿刺术抽取滑囊液偏振光显微镜：滑囊液或白细胞中双折光针形尿酸钠结晶滑囊液白细胞计数：17109/L分叶核急性发作期检出率95%绝大多数间歇期患者为阳性普通显微镜检出率为偏振光显微镜的一半表皮下的痛风结节可进行组织活检X线检查急性期软组织肿胀反复发作后关节软骨破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄、痛风石沉着典型表现骨质呈类圆形穿凿样或虫蚀样缺损，边缘锐利的增生钙化严重者脱位、骨折腹部平片或静脉肾盂造影发现结石B超肾脏、骨关节心电图,高尿酸血症与痛风-邵迎红,提示痛风诊断,反复发作的关节红肿痛热，典型部位为足趾趾关节，其它包括踝、膝、腕、肘和掌指关节。早期发作为经治疗可自行缓解。间歇期无症状关节炎对秋水仙碱治疗有特效有明确的痛风家族史中老年男性，超重或肥胖者，高嘌呤饮食史血尿酸水平高于正常关节周围皮下或耳廓处发现有结节者有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症和糖代谢异常有原因不明的泌尿系统结石，尤其是多发或双侧广泛肾结石,高尿酸血症与痛风-邵迎红,急性痛风性关节炎1997年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶或3.具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项(1)急性关节炎发作1次(2)炎症反应在1天内达到高峰(3)单关节炎发作(4)可见关节发红(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀(6)单侧第一跖趾关节受累(7)单侧跗骨关节受累(8)可疑痛风石(9)高尿酸血症(10)不对称关节内肿胀(X线证实)(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)(12)关节炎发作时关节液中微生物培养阴性,高尿酸血症与痛风-邵迎红,急性痛风性关节炎1985年Holme标准,具备下列1条者1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2.关节腔积液穿刺或活检有大量尿酸盐结晶3.反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者,高尿酸血症与痛风-邵迎红,鉴别诊断,类风湿关节炎假性痛风化脓性关节炎与创伤性关节炎关节周围蜂窝织炎银屑病关节炎其他关节炎原发痛风与继发痛风,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗目的,迅速控制痛风性关节炎急性发作预防急性关节炎发作纠正高尿酸血症，防止尿酸盐的沉积造成的关节破坏及肾脏损害，促进结石溶解手术剔除痛风石，对损毁关节进行矫形手术，以提高生活质量,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-一般处理,饮食控制低热能膳食，保持理想体重避免高嘌呤饮食控制血脂节制饮酒戒烟鼓励多饮水，每日饮水应在2000ml以上避免诱因避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张穿鞋要舒适、防止关节损伤慎用影响尿酸排泄药物防治伴发疾病高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-食物嘌呤含量,低嘌呤食物嘌呤150mg/100g蛋白质摄入475umol/L(8mg/dl)24h尿尿酸6.54mmol或明显家族史,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-急性关节炎期,绝对卧床休息尽早药物治疗秋水仙碱(colchicine)非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDS)糖皮质激素其他不宜使用降低血尿酸药物,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-急性关节炎期,秋水仙碱(colchicine)首选用药秋水仙球茎提取的生物碱阻止有丝分裂；抑制LTB4及C5a产生；抑制多形核白细胞趋化及早使用，24小时内疼痛明显缓解1.0mg(首剂)0.5mg/1h或1mg/2h,三个停药指标之一疼痛、炎症明显缓解出现恶心、呕吐、腹泻总量6mg/日次日0.5mg-1mg/日,维持1-2周胃肠道反应；肝功损害；骨髓抑制；脱发等肾功能不全者减少用量不影响血尿酸水平,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-急性关节炎期,非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDs)无并发症急性痛风性关节炎与秋水仙碱合用增强疗效种类多，口服及外用有效抑制组织的炎症反应，减轻局部及全身症状不影响血尿酸水平肝肾功能损害及溃疡史者慎用,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-急性关节炎期,吲哚美辛(消炎痛):25-50mg3-4/d;消炎痛栓50-100mg纳肛，1/晚；布洛芬缓释胶囊:0.20.4,3-4/d扶他林：25mg3/d;栓剂50mg,纳肛，1/晚；1%乳胶剂，外用美洛喜康(莫比可)7.5-15mg,分1-2次保泰松二线用药,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,NSAIDS治疗痛风指南,ACR和EULAR指南均推荐NSAIDs类药物包括COX-2抑制剂为急性痛风一线药物；EULAR和ACR指南建议不能耐受秋水仙碱的患者，可选用小剂量NSAIDs药物612个月，预防发作。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-急性关节炎期,糖皮质激素作用迅速；易复发；短期使用强的松10mg2-3次/日地塞米松2-5mg/d，2-3天ACTH2540IU+葡萄糖液iv,1/d或4080IU肌肉注射或每12小时注射4080IU单关节受累，曲安奈德(triamcinolonehexacetonide)520mg关节注入甲基强的松龙510mg用于小关节甲基强的松龙2060mg用于包括膝关节在内的大关节,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-间歇期及慢性期,治疗目标-血尿酸维持小于360mol/L(6mg/dl)降尿酸药适应症经饮食控制血尿酸超过416mol/L(7mg/dl)每年急性发作两次以上有痛风石或尿酸盐沉积的证据肾石病或肾功能损害关节炎不易控制，症状反复发作每年发作少于1次，秋水仙碱2mg/周发作次数增加，每日0.51mg严重时0.5mg每日3次血尿酸浓度正常，1年内未发作，停用,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,治疗-间歇期及慢性期,肾功正常24h尿尿酸600mg),抑制尿酸合成药物,高尿酸血症与痛风-邵迎红,抑制尿酸合成药物,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,抑制尿酸合成药物,别嘌呤醇(allopurinol)黄嘌呤氧化酶抑制物代谢物消耗PRPP迅速降低血尿酸水平与促排药合用，加快尿酸降低痛风石溶解100mg2-4/d;200mg3/d;一日最大剂量800mg。血尿酸360umol/L(6mg/dl)逐渐减少用量副作用皮疹、胃肠道不适、腹泻、头痛别嘌呤醇高敏综合症(AHS)肾功能不全使用利尿剂标准剂量别嘌呤醇治疗患者肾功能不全及老年患者，减少剂量,通益风宁,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,非布司他,新上市降尿酸药物2008年欧洲上市2009年在美国上市2013年在中国上市ACR/EULAR已将其列为一线降尿酸药物强效、安全、轻度肾功能不全不需调整剂量,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,Topiraxostat,日本有三种剂量：20mg40mg60mg用法：20mgbid起始2W未达标，40mgbid6w未达标，60mgbid最大剂量80gbid,高尿酸血症与痛风-邵迎红,促进尿酸排泄药物,丙磺舒(Probenecid羧苯磺胺):小剂量开0.252/d;两周内增加至0.53/d;最大2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone苯磺唑酮)：保泰松衍生物，较丙磺舒作用强,与丙磺舒有协同作用；小剂量开始，50mg2/d,渐至100mg3/d,最大600mg/d苯溴马龙(benzbromarone痛风利仙)：强有力利尿酸药，25mg/d(一次)增至100mg/d；副作用轻微，不影响肝肾功能尿pH356mol/L或Scr20ml/min肾积水、多囊肾、海绵肾等尿液排出障碍疾病嘌呤代谢酶异常、血液病等继发性高尿酸血症,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高尿酸血症的治疗建议,高尿酸血症与痛风-邵迎红,其他治疗,针对高血压、肥胖、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭治疗。关节活动障碍可理疗及适当锻炼。较大痛风石或破溃形成瘘管可手术。继发性痛风主要治疗原发病，降尿酸可选用别嘌呤醇。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,积极治疗肥胖高尿酸血症相关并发症,高尿酸血症与痛风-邵迎红,痛风患者高血压58.8%普通人群高血压18.8%,痛风合并高血压的情况,高尿酸血症与痛风-邵迎红,肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议,1.氯沙坦：如科素亚等2.氨氯地平：如络活喜等,高尿酸血症与痛风-邵迎红,肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议,对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者氯沙坦是理想的降压药物，因为除降压外，氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一步下降7-15%。,高尿酸血症与痛风-邵迎红,滤过,重吸收,尿酸分泌水平,尿酸重吸收水平,5040,4010,CurrOpinNephrolHypertens.2002;11:475-82,净效应增加尿酸的排泄,氯沙坦降尿酸机制,Los,Los,高尿酸血症与痛风-邵迎红,氨氯地平有效减缓血肌酐和血尿酸的升高,JuliusSetal.Lancet2004;363:202231.,氨氯地平在降压同时有降尿酸的作用,高尿酸血症与痛风-邵迎红,高TC血症高TG血症总患病率痛风患者16.27%20.40%69.33%普通人群12.9%11.9%18.6%,痛风合并脂代谢紊乱情况,高尿酸血症与痛风-邵迎红,肥胖合并高尿酸血症患者的降脂药物选择建议,1.他汀类：阿托伐他汀（如立普妥）2.贝特类：非诺贝特（如力平之）,高尿酸血症与痛风-邵迎红,O,H,CH3,CH3,H3C,H3C,O,HO,辛伐他汀,H3C,H,O,O,O,H,CH3,H,H3C,HO,OH,HO,普伐他汀,COONa,H,H,H3C,O,O,H,CH3,H