甲状腺毒症表现(1).ppt

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,林源西安医学院第二附属医院内科学教研室,教学目标与要求,掌握：1.Graves病的临床表现、诊断、鉴别诊断、药物治疗(重点)2.甲亢危象的处理原则。熟悉：1.甲亢和Graves病的定义，Graves病的特殊临床表现。2.甲状腺功能常用实验检查（难点）。3.131I治疗和手术治疗的适应证及禁忌证；浸润性突眼的治疗。了解：Graves病的病因及发病机制。,Content,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,甲状腺的位置甲状旁腺附着在甲状腺的背面,Basicknowledge,概述Summary,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。,甲状腺毒症的常见原因,80%95%,内容,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,Graves病,概述Graves病也称Basedow病、Parry病，简称GD,是自身免疫性甲状腺病（AITDautoimmunethyroiddisease）的一种。临床表现；1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy),Content,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,病因与发病机制,遗传自身免疫环境因素,causeofdiseaseandpathogenesis,（一）自身免疫GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（TRAb）TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin,发病机制,GD的直接致病原因,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,（二）环境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica（2）应急:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见,发病机制,（三）遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关单卵双生子的共显率30%76%,发病机制,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,Content,病理Pathology,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,Content,临床表现,甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿,重点,临床表现Clinicalmanifestation,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，甲亢性心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常,5.肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：TPP在2040岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、肌无力。6.造血系统7.生殖系统,临床表现,临床表现,甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿,（二）甲状腺肿弥漫性、质软、无压痛、动脉杂音,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,临床表现,临床表现,甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿,（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm,临床表现,眼征单纯性突眼（1）甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,临床表现,2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗,临床表现,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,浸润性突眼（2）,临床表现,美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS),分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）,临床表现,甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿,其他表现,胫前黏液性水肿,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,杵状指,其他表现,其他表现,特殊的临床表现和类型,1、甲状腺危象（thyroidcrisis）1.甲状腺毒症急性加重的综合征2.机制：血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高3.常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者4.有诱因：感染,手术,创伤,放射性碘治疗等5.临床表现重，可危及生命。6.需积极抢救。,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿,2.甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型,1.年青甲亢患者2.心动过速和心脏排出量增加3.非心脏泵功能衰竭(高排出量型心力衰竭)4.甲亢控制，心功能恢复,1.老年甲亢患者2.诱发和加重缺血性心脏病3.心脏泵功能衰竭4.心房纤颤,甲亢心的心衰分型,3.淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠,特殊的临床表现和类型,4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。每年4%-10%发展为临床甲亢。,特殊的临床表现和类型,6.妊娠期甲亢,病因：（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（与HCG相关）（2）甲亢合并妊娠（母体TRAb经胎盘刺激胎儿甲状腺）（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）（甲状腺滤泡炎性破坏）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出,特殊的临床表现和类型,（5）甲亢未控制，不怀孕正接受药物治疗，TT4TT3达正常范围，停ATD或使用最小剂量，可怀孕妊娠期间发生甲亢，继续妊娠，选择合适剂量的ATD和妊娠中期甲状腺手术治疗,7.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿,特殊的临床表现和类型,8、Graves眼病（GO）甲状腺相关性眼病43%与甲亢同时发生44%甲亢先于突眼发生,特殊的临床表现和类型,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,Content,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影像学检查,难点,Laboratoryexamination,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,实验室及其他检查,直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT42.TT3、FT3反映甲状腺功能最敏感指标：TSH综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT,实验室及其他检查,血清总T4（TT4）和总T3（TT3）,T4来源：全部由甲状腺分泌而来结合：99.96%的T4以与蛋白结合的形式存在。其中80%-90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。仅0.04%为游离状态。,T3来源：20%由甲状腺分泌而来，80%是在外周组织中通过T4脱碘而成结合：血清中99.6%T3与TBG结合仅0.4%左右为游离状态,甲状腺激素测定,影响TT4和TT3的测定结果的非甲状腺因素,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎）凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低（雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）全身性疾病或慢性病变常导致TT3下降（反映机体内分泌系统对疾病的反应，5脱碘酶活性受抑制）,血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3),1.血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的1/2000左右2.游离的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态3.目前常用的检测方法有RIA、ICAM等，但尚不精确,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,1.TSH测定2.TRH兴奋试验3.T3抑制试验,实验室及其他检查,促甲状腺激素(TSH),反映甲状腺功能最敏感指标,检测敏感TSH的临床意义,超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标1.诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSH异常时才进一步检测T4和T32.发现亚临床疾病，亚临床甲亢、亚临床甲减3.低于0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低TSH血症，但不能绝对区分,4.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标5.甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INal74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为2045，高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为：总摄取量增加，摄取高峰前移甲状腺毒症病因鉴别,131I摄取率,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,TRH兴奋实验,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平,血清甲状腺自身抗体,Graves病（GD）和自身免疫甲状腺炎（AIT）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志作为自身抗原的甲状腺组织成分：TSH受体（TSHR）甲状腺过氧化物酶（TPO）甲状腺球蛋白（Tg）钠碘协同转运体（NIS）,TSH受体抗体(TRAb),TRAb分为三种类型:1.TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因2.TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）与TSH受体结合则阻断TSH或TSAb与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生3.甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进,TRAb的临床意义,1.75%-96%新诊断的GD患者TRAb阳性，并且可能TSAb和TSBAb两种抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化2.母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊娠末期GD母亲应检测TRAb水平。3.TRAb对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。4.妊娠剧吐妇女应测定TRAb。,5.TRAb对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意义不大。6.产后妇女发生甲亢时测定TRAb作为产后甲状腺炎和产后GD的鉴别诊断。7.TSBAb是一部分原发性甲状腺功能减退患者的致病性抗体。AIT的母亲妊娠末期TSBAb高度阳性，抗体可能通过胎盘引起新生儿一过性甲减。8.甲亢患者经一般剂量放射性131I治疗后半年内发生甲减者可能与TSBAb有关。,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体及重要诊断指标,TPOAb和TgAb的临床意义,1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体，在AIT中阳性率几乎达100%2.亚临床型甲减患者：若TPOAb和/或TgAb阳性也提示为自身免疫病因3.GD患者：约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb,4.正常人群：阳性率达5%-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大5.妊娠妇女：TPOAb和/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎,TPOAb和TgAb的临床意义,影像学Imagingexamination,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,核素扫描（SPECT）,甲状腺B超,二维超声图像显示肿大的甲状腺,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,眼部CT/MRI,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,Content,诊断Diagnosis,诊断程序甲状腺毒症的诊断甲状腺功能亢进甲亢的原因,GD诊断标准1.甲亢诊断成立2.甲状腺呈弥漫性肿大3.TRAb阳性4.其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用5.浸润性突眼6.胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立,重点,鉴别诊断Differentialdiagnosis,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,重点,GD毒结节腺瘤.1生率80%10%5%2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤,有包膜4GD的其他表现有无无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,基础知识Graves病的概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,Content,治疗Treatment,治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗,（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）甲亢的治疗:甲状腺药物治疗放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗,治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,1.ATD治疗是甲亢的基础治疗2.作用机制通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成主要药物:甲巰咪唑(methimazole,MMI)丙基硫氧嘧啶(PTU),重点,3.适应症(1)病情轻、中度患者；(2)甲状腺轻、中度肿大；(3)妊娠、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；(4)手术前或放射碘治疗前的准备；(5)手术后复发且不宜放射碘治疗者。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,4.治疗剂量与疗程（逐渐减量方式)（1）初治期：MMI初始用量10-20mg/日（相当于PTU50-150mg/日，分2-3次口服），临床症状缓解后开始减量；（6-8周）每月查甲功减量期：每2-4周减量一次，每次5-10mg/d；（3-4个月）维持期：MMI5-10mg/d（PTU50mg2-3次/d）维持治疗1-1.5年。每2个月查甲功（2）总疗程应在18-24个月,抗甲状腺药物（ATD）治疗,5.停药指标：主要依据临床症状和体征ATD维持治疗18-24个月可以停药预示可能治愈：（1）甲状腺肿明显缩小（2）TSAb或TRAb转阴甲亢缓解（50%）及影响因素,抗甲状腺药物（ATD）治疗,6、不良反应(前3月多见)：一般的（对症处理）白细胞减少皮疹5%转氨酶轻度升高严重的(必须停药）粒细胞缺乏症（0.1-0.5%）剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）血管炎PTU诱发ANCA阳性小血管炎（最新研究）,抗甲状腺药物（ATD）治疗,7、停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小,抗甲状腺药物（ATD）治疗,放射碘（RAI）治疗,1.机制：放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。2.适应症：（1）成人GD甲亢伴甲状腺肿大度以上；（2）甲亢手术后复发；（3）经ATD治疗无效者或对ATD过敏者；（4）甲亢心或甲亢伴其他原因心脏病；,（5）甲亢合并白细胞、血小板或全血细胞减少；（6）甲亢合并肝肾等脏器功能损害；（7）拒绝手术治疗或有手术禁忌症；（8）GO，对轻度、稳定期的中、重度GO可用131I治疗，活动期患者可在治疗前后使用糖皮质激素；,放射碘（RAI）治疗,3.禁忌症：妊娠、哺乳期妇女；,放射碘（RAI）治疗,4、剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药1周，然后服131I治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，6-12周甲功正常。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗，剂量为首次的1.5倍,放射碘（RAI）治疗,5.并发症接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和唐皮质激素治疗。RAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗。,放射碘（RAI）治疗,手术治疗,适应症：中、重度甲亢长期药物治疗无效者、停药复发，不能坚持服药甲状腺显著肿大产生压迫胸骨后甲状腺肿细针穿刺细胞学检查怀疑恶变妊娠第3-6个月时药物治疗失败者对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。,手术治疗,禁忌症：重度活动性GO妊娠T1期（1-3个月）和第T3期（7-9个月）合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术者,手术治疗,手术方式：甲状腺次全切除术并发症：甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤发生率约为1-2%。永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高,碘1、作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-C