妊娠合并心脏病713

妊娠合并心脏病,西南医院王延洲 2009.7.13,参考文献,参考文献,高危妊娠,Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.,妊娠期生理改变,Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.,妊娠期生理改变,Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.,妊娠期生理改变,Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.,妊娠期生理改变,妊娠期生理改变,Labor and Delivery:Pain / Anxiety can increase CO by 50-61%Uterine contraction 300-500 mL infusion into central venous systemCardiocirculatory effects of uterine contraction:,Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990. 16.,妊娠期生理改变,妊娠及分娩对心脏病影响,72h,前后负荷右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6w3234w,心脏移位,血容量增加30%45%,早 孕排出量增加,晚 孕心率增快,分 娩 期,宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环阻力升高,外周循环阻力升高,子宫血液回流250500ml/宫缩,内脏血液回流增加,子宫血液回流,回心血量增加,产褥期,子宫复旧,组液 织回 间流,回心血量增 加,妊娠期心脏病的诊断,以前有心脏病史或心衰史妊娠期心脏的生理性改变诊断要点： 出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变,易诊断！,易误诊！,心脏病的心功能分级,级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会（NYHA）,心脏病的心功能分级,1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等A 无心血管疾病的客观依据B 有轻度心血管疾病的客观依据C 有中等程度心血管疾病的客观依据D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断,Mortality associated with specific cardiac lesions;1. Low risk of maternal mortality (less than 1%). (a) Septal defects. (b) New York Heart Association classes I and II. (c) Patent ductus arteriosus. (d) Pulmonary / tricuspid lesions.2. Moderate risk of maternal mortality (5-15%). (a) NYHA classes III and IV mitral stenosis. (b) Aortic stenosis. (c) Marfans syndrome with normal aorta. (d) Uncomplicated coarctation of aorta. (e) Past history of myocardial infarction.3. High risk of maternal mortality (25-50%). (a) Eissenmengers syndrome. (b) Pulmonary hypertension. (c) Marfans syndrome with abnormal aortic root. (d) Peripartum cardiomyopathy.,ACOG Cardiac disease inpregnancy. Technical bulletin 1992a.,1 轻度风险(1%) 房间隔缺损,室间隔缺损,母体动脉导管未闭,肺动 脉瓣或三尖瓣疾病,已治疗的法氏四联症,生物置换瓣膜,二尖瓣狭窄，NYHA到级2 中度风险(5-15%). 2A:二尖瓣狭窄，NYHA到级,主动脉瓣狭窄,主动 脉狭窄不伴瓣膜病变,未纠正的法氏四联症,心梗病史,马凡氏综合征，不伴主动脉病变 2B:二尖瓣狭窄伴心室纤维化,人工瓣膜3 重度风险(25-50%). 肺动脉高压 主动脉狭窄伴瓣膜病变 马凡氏综合征伴主动脉病变,ACOG Cardiac disease inpregnancy. Technical bulletin 1992a.,心脏病妊娠前后的处理,确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,妇产科学 第六版,心脏病妊娠前后的处理,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转曾经经治疗后好转而又复发者有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室传导阻滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险,妇产科学 第六版,妊娠期处理,减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能,关键：,妊娠12周后每2周检查1次妊娠20周后每周检查1次产、内科共管,严密检查,妇产科学 第六版,休息：保证9小时睡眠 避免劳累和情绪激动饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长0.5kg,整个孕期增加12kg预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗,注意以下情况,妇产科学 第六版,出现任何合并症时出现早期心衰症状出现心力衰竭者孕期经过顺利36-38周入院,何时住院,妇产科学 第六版,心功能？,第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率2小时1次镇静剂积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素,能阴道分娩吗？,妇产科学 第六版,第二产程：每10分钟测呼吸、心率半卧位，以减少回心血量助产，缩短二程，避免用力屏气胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静,妇产科学 第六版,心功能有产科指征或估计产程不顺利心功能级以上，或有心衰史伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压伴有发绀心脏病矫正手术不满意者,剖宫产明智的选择？,产科热点,首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注心内科医生监护术时取15度半卧位或侧卧位预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素不宜再次妊娠者应同时行绝育术,注意,产科热点,产褥期处理,产后24小时内严密观察呼吸、脉搏心电监护心功能级以上不宜哺乳根据心功能情况推迟下地活动时间长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1周内大剂量应用抗生素分娩后至少观察2周，病情稳定后出院,产科热点,妊娠合并心力衰竭的诊断,早期心衰表现： 休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张,妇产科学 第六版,妊娠合并心力衰竭的诊断,左心衰竭：呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱体征：心率快、左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律、双肺底湿罗音、紫绀、交替脉,妇产科学 第六版,妊娠合并心力衰竭的诊断,右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强,妇产科学 第六版,妊娠合并心力衰竭的治疗,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度,原则,妇产科学 第六版,早期心衰,间歇服用地高辛、利尿剂限制活动：可降低耗氧量5倍心率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠脉供血-心肌收缩力增强肾脏血流量-钠水排出-减轻心脏负担限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml,妇产科学 第六版,吸氧,鼻导管面罩加压给氧抗泡沫氧吸入FiO2=21+4氧流量氧合指数(PaO2/FiO2) 300不缺氧,能否改善缺氧？,吸氧浓度,使PaO2/FiO2300mmHg,225299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧100mmHg 极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗；扩张静脉-减少回流-左房压-小动脉阻力-心脏前后负荷可通过胎盘-致胎儿窒息杜冷丁：50-100mg 肌肉注射,降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用,对哪类心衰有效？,西地兰首剂0.4mg，2小时重复0.2mg/次总量1.0-1.2mg/日,洋地黄类,强心,心瓣膜病、先心、高血压性心脏病所致充血性心力衰竭阵发性室上速、快速房颤并发心衰,拟交感神经类：儿茶酚胺类,多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min 多巴胺： 小剂量 6ug/kg.min，兴奋-R，缩血管,何时用？,利尿,速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时每日查血钾,减低前负荷,降低肺毛细血管楔压,扩血管,适用于：急性心衰+重度血压高肾功能不全所致急性心衰禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全,减低心脏前、后负荷,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m 最大剂量300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复,氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿250mg+10%GS100ml 静脉点滴地塞米松：降低肺毛细血管通透性10-20mg 静脉注射预防感染：合理使用抗生素,终止妊娠,时机：心衰控制后24小时难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意方式：以剖宫产为宜如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗,谢 谢,妊娠合并心脏病的临床征象,症状进行性呼吸困难或端坐呼吸夜间咳嗽咯血昏厥胸痛,威廉姆斯产科学,妊娠合并心脏病的临床征象,临床体征发绀杵状指持续性颈静脉怒张3/6级以上收缩期杂音舒张期杂音心脏扩大持续性心律不齐持续性第二心音分裂肺动脉高压,威廉姆斯产科学,处理,级和级一般来说，如果没有剖宫产的产科指征，应该进行阴道分娩。对于部分患有严重心脏病的孕妇，可以通过肺动脉插管进行持续的血流动力学监测。可以选择开始分娩或计划剖宫产时进行此项操作。根据我们的经验，这种监测对于妊娠过程中始终为心功能I到II级的孕妇没有多大意义。,威廉姆斯产科学,处理,级和级分娩过程中，患有严重心脏病的孕妇应采取半侧卧位，宫缩间期应严密监测生命体征。如果心率超过100次每分或呼吸频率超过24次每分，尤其是伴