心血管病合理用药讲座

心血管系统疾病国家基本药物临床应用,潍坊市人民医院 张华芳,目 录,高血压病冠心病 急性冠脉综合症 稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死心律失常 快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常 缓慢型心律失常心力衰竭,高血压患者众多：中国患病人数已接近3亿，每年新增1000万,高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,高血压病,中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室,中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室,中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.,原 因,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化,明确血压水平鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险,高血压的诊断要点,血压水平的定义和分类（ 2010年中国高血压防治指南）,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压1 级高血压(轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 90,高血压的危害,高血压,心脏受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损,影响高血压病预后的因素,高血压危险程度分层,血 压 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 极高危 极高危 极高危,2010年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标,高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治指南修订讨论的重点1.一般高血压患者血压目标为140/90mmHg2.高血压冠心病患者的血压目标为130/80mmHg3.高血压伴慢性肾脏病的血压目标为130/80mmHg对终末期肾脏病肾透析者的血压目标 .放宽至140/90mmHg,4.高血压伴糖尿病的血压目标为130/80mmHg5.脑血管病后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为140/90mmHg6 老年高血压（65岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降低至140/90mmHg,非药物治疗措施,减轻体重，BMI 采用合理膳食 *限制钠盐每人每日 克 *减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒 每日酒精量心脏）（面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平10-20mg Bid第二代：新剂型 尼群地平20-60mg Bid第三代：氨氯地平2.5-10mg qd非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）维拉帕米80-120mg tid 地尔硫焯30-120mg tid,【临床应用与评价】可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效，治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳，老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠【不良反应】面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利 25-100mg Bid-Tid依那普利 5-40mg Bid【优点】：1.降压谱较广2.能逆转“构形重构”3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象【不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为15%30皮疹，血清钾的升高,神经源性水肿,禁用于双侧肾动脉狭窄患者,血管紧张素受体阻滞剂,缬沙坦 80-160mg qd适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应： 禁忌症同ACEI，咳嗽少。可产生ACEI抑制A所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。,其他-国产复方降压制剂,北京降压0号 利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/ 三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片 利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠宁2.0mg/氯化钾、三矽酸镁各30mg / 异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg,冠心病,是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病分类急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛,ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。,急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACS,1. ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI ）2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI）3. 不稳定型心绞痛（ UA ）,ACS包括,ST段抬高的急性心肌梗死症状及体征,胸痛、胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:持续30分钟或以上位置: 胸骨后（典型）诱因: 劳累或情绪激动最常见缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音减弱S4心前区新出现的SM,ST段抬高的急性心肌梗死心电图检查,极早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演变：极早期T波高尖ST弓背抬高病理性Q波ST回落T波倒置,MI的ECG演变过程,ST抬高心肌梗死心电图检查,ST段抬高的急性心肌梗死心肌坏死标志物检查,肌钙蛋白（cTnT、cTnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）,ST段抬高的急性心肌梗死诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变,非ST段抬高的急性心肌梗死,临床表现（症状、体征）同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST 段弓背抬高）,NSTEMI,不稳定心绞痛类型,以心绞痛为主要症状，分为以下类型静息性心绞痛休息时发作，持续20分钟初发心绞痛1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度变异性心绞痛持续30分钟，ECG ST抬高,不稳定心绞痛鉴别,与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发因素体征与STEMI不同之处持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于15分钟内缓解心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）,ACS治疗原则,镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动 ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”,一般处理,1. 吸氧、持续心电、血压监测；2. 建立静脉通路；3. 绝对卧位休息；4. 充分镇痛：吗啡510mg皮下注射 或2.55mg静注，必要时重复；5. 保持大便通畅；6. 饮食少量多餐，清淡为主；,药物治疗的目的,硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可35分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mg Bid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。调脂药：辛伐他汀20 40mg口服，每晚一次,药物治疗,-受体阻断剂：美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量，阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mg Tid ；依那普利5mg Bid；缬沙坦80mg qd钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物-地尔硫卓（口服常释剂型）30mg Tid,药物治疗,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛（SAP）是CHD的一种类型，是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛,稳定性心绞痛,定义：心绞痛发作13月无明显变化特点：部位：同ACS性质：同ACS持续时间：典型35分钟，通常30分钟诱发方式：同ACS缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解,诊断标准：典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影,SAP心电图的基本改变,稳定性心绞痛药物治疗,抗血小板治疗：阿司匹林75-150mg qd，如无禁忌证，应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞调脂、稳定斑块：辛伐他汀20-40mg qn，原则上应长期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量降低心肌耗氧量： （受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量,预防和改善心室重构卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓30 mg Tid消心痛等注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院,稳定性心绞痛药物治疗,陈旧性心肌梗死,急性心肌梗死6-8周后即进入陈旧性心肌梗死阶段陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特殊检查中发现异常也可能出现心绞痛也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁MI ）,陈旧性心肌梗死治疗,避免劳累、情绪激动、感染规范的药物治疗：APS、受体阻滞剂、调脂药物、ACEI、硝酸酯类定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治,根据心律失常发作时的心室率可将心律失常大致分为快速性心律失常 见于各种心动过速、扑动和颤动快速室上性心律失常快速室性心律失常缓慢性心律失常 见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞,心 律 失 常,按心率快慢分类治疗,快速心律失常药物、消融、复律、除颤治疗缓慢心律失常起搏治疗快慢综合症起搏加药物治疗,抗心律失常药物的分类,I 类：钠通道阻滞剂Ia类：代表药物：奎尼丁Ib类：代表药物：利多卡因、美西律Ic类：代表药物：心律平II类：受体阻滞剂：美托洛尔、心得安、氨酰心安III类：延长复极药：胺碘酮IV类：钙拮抗剂：异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭？,快速性室上性心律失常,房性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mg Tid、心律平150mg Tid阵发性室上性心动过速发作时：心律平35-70mg iv胺碘酮150mg iv预防:美托洛尔12.5mg Tid房扑、房颤发作时：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg iv控制心室率：西地兰0.2-0.4mg iv、美托洛尔12.5mg Tid预防血栓：低分子肝素、华法令,快速性室性心律失常,室性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mg Tid或美西律150mgTid或心律平150mg Tid室性心动过速发作时：胺碘酮150mg iv或利多卡因50mg iv。血动学不稳定应立即电复律预防:美托洛尔12.5mg Tid或胺碘酮0.1-0.2 qd po室扑、室颤发作时：应立即电复律并胺碘酮300mg iv预防发作：美托洛尔12.5mg Tid或/和或胺碘酮0.1-0.2 qd po,缓慢性心律失常,窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等阿托品0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv兴奋剂：异丙肾0.5-10g/min ivgtt房室传导阻滞（ II度以上）心率过慢时：异丙肾0.5-10g/min ivgtt急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永久起搏器治疗。,抗心律失常药物的应用原则,治疗原发疾病确认并去除诱发因素确定治疗目标（如减轻症状、纠正）注意抗心律失常药物的适应症重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用）,药物应用于危及生命的心律失常治疗,并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生命的心律失常需要治疗并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后,心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量,心力衰竭,心力衰竭基本病因、诱因,（一）原发性心肌损害1缺血性心肌损害2心肌炎和心肌病3心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷过重1压力负荷(后负荷)过重见于：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄 2. 容量负荷(前负荷)过重（1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流（2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病（3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病,诱因感染 心律失常血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾 病总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。,心力衰竭心功能分级,目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA） 主要根据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级级：体力活动不受限级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事任何体力活动，休息时有症状,左心衰竭诊断要点,1.肺淤血为主的症状（1）程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足为主的症状（1）乏力、疲倦、头昏、心慌（2）少尿、肾功能损害：,4 。特殊检查UCG：心脏扩大、LVEF0.40-0.50血浆脑钠肽水平显著升高,3. 体征 肺部湿罗音 心脏体征：除基础心脏病的体征外， 慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）P2亢进、心率快、舒张期奔马律。,心力衰竭治疗,治疗原则：去除诱因、纠正病因、减轻心脏负荷、增加心排血量、提高生活质量、改善预后急性期住院治疗；慢性期长期服药治疗,四种基本药物,（一）改善症状增加心排血量洋地黄类西地兰静脉注射：每次0.20.4mg稀释后缓慢静注.适用于急性心衰、慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速房颤者。 地高辛：维持治疗 0.125mg qd,（二）改善症状减轻心脏负荷利尿剂、硝酸酯类氢氯噻嗪用法：轻度心衰：25mg每周二次或隔日一次；较重心衰：每日75-100mg分2-3次服用呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/次 Qd、Bid、tid）口服效果不佳者可用静注 20-100mg/次，每日二次螺内酯（安体舒通）用法：一般20mg，每日三次 口服氨苯蝶啶 用法：50-100mg，每日2次，口服消心痛、硝酸甘油,四种