胆总管结石治疗进展1

胆总管结石治疗进展,中山大学孙逸仙纪念医院 华南肝胆医院王 捷,引言,1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.,引言,Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57:1004-21.,胆总管结石的自然史,胆总管结石的处理原则,腹部超声结合临床特点及生化检查预测ERCP发现结石率,Prediction of therapy in primary endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 2004;36:527-534.,胆总管结石诊断技术,Computerised tomography （CT）： 特异性 84%100%； 敏感性 65%93%； CT和超声内镜（EUS）相比，EUS的敏感性更好，尤其是在胆总管口径正常、结石小于1cm的情况下； 螺旋CT特异性和敏感性与MR胆道造影相当，总的来说，CT胆道造影拥有很好的应用前景。,Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography. European Journal of Radiology 2005;54:271-275.,胆总管结石诊断技术,MRCP： 以ERCP为参照标准 受结石大小影响， 当结石大小从1cm下降到70%；。行MR或EUSMRCP或EUS拟诊胆总管结石，可以使ERCP发现结石率90%这种情况术前与术后行ERCP大致相当。,.,胆囊未切除的胆总管结石,开腹胆囊切除和胆总管探查 胆囊结石的治疗，LC已经取代开腹手术，开腹胆总管探查也已经被LCBDE所取代 当然，在某些特殊情况下，如不适合做内镜或ERCP无法取出结石等，开腹手术仍然是重要的手段。,急性胆源性胰腺炎,当急性胰腺炎患者出现上述情况时，最重要的问题是判断患者是否需要行EST!根据急性胰腺炎诊治指南建议： 有黄疸，胆管炎或（预计）有严重的胆源性疾病，在72小时内行EST ； 只有轻度的胰腺炎，胆红素水平正常或轻度升高，不要行 ERCP。研究显示对此类患者行ERCP会增加并发症，不能使患者获益 ，研究发现，对此类患者行ERCP也很少发现结石。,Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate pancreatitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2001;53:834-6. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.,胆总管结石并急性胆管炎,治疗原则：大部分胆道结石患者存在轻度到中度的胆管炎，对抗生素治疗敏感，不需要急诊手术处理；少数出现严重的脓毒败血症者，15%30%的病人对抗生素治疗没有反应，此类患者需要紧急手术。,胆总管结石并急性胆管炎,治疗方案： 紧急手术行EST是合理的选择，报道显示成功率90%，死亡率在4%10%； 胆管内有脓的患者，很多医师建议以支架植入作为初步治疗，以减少ERCP操作时间，减少并发症发生；相比于ERCP，开腹手术使此类患者的死亡率明显升高，因此应当避免开腹手术。 如果ERCP失败或不适用，可以考虑使用经皮胆道引流也。,怀孕患者胆总管结石处理,推荐的处理方式是EST，或者是腹腔镜下胆总管探查 研究显示： EST对怀孕的CBDS患者是安全的， 胎儿应当适当屏蔽，暴露尽可能减到最小。 也有使用腹腔镜为孕妇治疗CBDS的成功报道，腹腔镜与内镜那个更适合孕妇，还需要进一步研究证实。,Safety of ERCP during pregnancy. American Journal of Gastroenterology 2003;98:308-311.,复杂结石处理,微创技术难以实现胆总管清理干净时，开放手术探查仍然是重要手段；有很多原因使内镜括约肌切开取石或腹腔镜取石变得困难，如：结石形状、大小、数量等，除此之外，当结石位于胆道狭窄处时也会是取石变的困难。当遇到这些复杂、困难情况时，除了开放手术探查之外，还有很多其他方法可以考虑使用，介绍如下。,复杂胆总管结石治疗,对于复杂的胆总管结石，可选用以下处 理方式： 1. 机械碎石 2. 胆道镜引导下的液电碎石 3. 体外冲击波碎石 4. 可视引导下的激光碎石（64%97%） 5. EPBD （Endoscopic papillary balloon dilatation ），报道显示其取石成功率接近 EST ,但并发胰腺炎的比例明显高于EST,复杂胆总管结石治疗,其他方式还包括 6. 超声引导下胆总管内镜取石 7. PTCS 8. 胆道支架植入,复杂胆总管结石治疗,结石