同济外科学教案之骨折概述.ppt

1,骨折概论（上）,同济大学附属同济医院骨科俞光荣,2,对学习骨科的有关认识和复习,骨科是外科学中一个较大的二级学科。不同于传统的骨伤科，称为矫形外科（Orthopedics）,又分为创伤、骨肿瘤、脊柱、矫形、手外科、足外科、关节外科、显微外科等。尚有骨内、外科之分。骨的分类：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。,3,对学习骨科的有关认识和复习,骨骼的功能：1，维持体形2，保护脏器3，支持体重4，造血功能长骨按其部位分为：骨干、骨骺和干骺端。骨骼遭受过大的力（Force或称负载荷，Load）而发生骨折,4,骨折的发生,骨变形骨折,超承受负荷,变形力,5,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位【骨折的定义】骨或软骨的完整性或连续性发生中断,6,【骨折的成因】1,直接暴力(directviolence)：暴力直接作用的部位发生骨折例如：枪弹伤、压砸伤、打击伤等特点：1，软组织损伤严重2，常为开放性骨折3，移位的可能相对不大4，处理困难和预后较差,7,【骨折的成因】2,（二）间接暴力(indirectviolence)：骨折发生在外力作用点以外的部位例如：轴向传导力、扭转力、杠杆力、成角力特点：1，骨折移位较为明显2，解剖复位常需手术3，局部软组织的损伤较轻4，治疗得当预后较好,8,【骨折的成因】3,（三）肌肉牵拉力：其实际上也是一种间接暴力例如：不协调的急骤的肌肉收缩和肌肉猛力突然收缩特点：1，同间接暴力2，良好复位常需手术治疗,9,【骨折的成因】4,（四）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某一点上发生的骨折例如：过多不适应的远距离跑步或强行军。较常发生的部位是第二、三跖骨（行军骨折）、腓骨干下1/3部位和胫骨干特点：1，骨折无明显移位2，易误诊为肿瘤3，骨折愈合慢,10,【骨折的成因】5,（五）骨骼疾病：骨的病损引起骨的强度明显降低，轻微外力即可引起骨折例如：肿瘤、炎症、结核、佝偻病、骨质疏松症等特点：1，无明显外伤史或较轻维的外力2，恢复骨骼原形产生骨的缺损3，治疗较困难，往往需要手术,11,【骨折的分类】1,根据骨折是否与外界相通闭合性骨折：骨折处不与外界相通。开放性骨折：骨折处与外界相通。根据骨折的程度及形态不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折、骨膜下骨折。完全性骨折：横行、斜形、螺旋性、粉碎性、嵌插性、压缩性、骨骺分离。,12,【骨折的分类】2,根据骨折复位后的是否稳定稳定性骨折：横行、短斜有齿、青枝、骨膜下、嵌插、压缩等不稳定性骨折：斜形、螺旋性、粉碎性等根据骨折发生的部位1，骨干、2。干骺端。3，骨骺。4，关节内,13,【骨折的分类】3,根据骨折部位发生的多少单发多发多段根据伤后的时间新鲜陈旧,14,15,16,股骨粗隆间粉碎性骨折,股骨横行骨折,17,肱骨外科颈嵌插性骨折,18,腰椎压缩性骨折,19,胫骨螺旋型骨折,20,桡骨远端青枝骨折,21,胫骨血液循环,22,23,24,骨折段移位的因素,暴力的大小、作用及性质（间接或直接）原始移位肢体远侧段的重量肌肉牵拉力肌收缩与原始移位一致肌收缩与原始移位不一致肌收缩引起重叠短缩医源性移位。搬运、复位和固定不当,25,移位的方式,成角移位侧方移位短缩（重叠）或嵌插移位分离移位旋转移位（内、外、上、下、前、后方向）在一处骨折可有数种移位方式同时存在,26,第二节骨折的临床表现及影像学检查,27,病史,受伤情况：外力的形成、性质、大小和影响外力的因素疼痛：部位和性质功能障碍：运动、感觉和括约肌功能畸形、出血骨折并发症的了解是否接受过处理：复位、止血带、用药和创口的处理,28,全身表现,休克、脂肪栓塞等创伤并发症的原因和表现体温：通常38度,29,局部表现1,骨折的专有体征畸形反常活动骨擦音或骨擦感三者有一可以确诊为骨折未见以上体征也可能有骨折,30,局部表现2,骨折的其他表现疼痛与压痛局部肿胀、瘀斑和张力性水疱：骨、骨髓和软组织出血功能障碍：运动、感觉和括约肌叩击痛或间接压痛骨转导音：消失、低沉、共鸣音、清脆实质感。创口流血中有脂肪滴,31,骨折的X线检查1,价值验证是否骨折骨折的类型及移位情况检验整复和固定的质量,32,骨折的X线检查2,方法摄片、透视和CT。投照位置及范围正位、侧位、斜位、轴位、张口位、穿胸位、切线位等补充对比，三个Two：两个部位、两次机会、两种机器。,33,第三节骨折的愈合过程及愈合的临床标准,骨折愈合过程极为独特，严格说不是愈合，而是再生。其涉及的基础学科有以下几方面,34,分子生物学：生物活性物质BMP：诱导间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞转化生长因子：促进软骨细胞、间充质细胞的增殖及细胞外基质的合成胰岛素生长因子：促进骨骺软骨板的成骨，使骨纵向生长成纤维细胞生长因子：促进软骨前体细胞的分化及软骨细胞增殖和成熟。促进毛细血管增殖血小板衍生生长因子：“创伤因子”。促进骨细胞成熟和合成胶原表皮生长因子：促进成纤维细胞和内皮细胞有丝分裂白介素（1.3.6）、集落刺激因子、趋化因子、前例腺素、血管内皮生长因子(VEGF)等,35,细胞学：定向性骨祖细胞增殖膜内骨化诱导性骨祖细胞软骨骨化间充质细胞特异组织基质干细胞、骨髓基质干细胞组织学：局部血供，骨膜、肌肉、软骨、骨外膜最重要,36,骨愈合过程三个阶段,一、血肿机化演进期（约需2周）血肿68h血肿凝成块骨折端的缺血和损伤引起几毫米骨坏死，其是炎性细胞浸润和骨钙溶解作用肉芽组织长入纤维结缔组织2周完成纤维骨痂24h内骨折端骨外膜开始增生肥厚，一周后开始形成骨样组织这过程有很多细胞因子参与,骨外膜,37,骨愈合过程三个阶段,二、原始骨痂形成期（约需48周）膜内化骨骨内膜、骨外膜的成骨细胞形成骨样组织，经钙化形成新生骨内外骨痂软骨化骨纤维组织软骨组织成骨细胞侵入软骨基质钙化成骨（软骨细胞变性凋亡）环状骨痂和髓腔内骨痂最后内外骨痂、环状骨痂及腔内骨痂四者“会师”形成桥梁骨痂，完成原始骨化期，即临床愈合期,38,外骨痂,膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成,膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成,原始骨痂形成期,39,膜内化骨与软骨化骨比较,40,骨愈合过程三个阶段,三、骨痂改造塑形期1，骨板形成：（约需812周）原始骨痂中骨小梁逐渐增粗，排列规则致密。骨端坏死骨完成爬行替代。原始骨痂被板层骨替代。骨折部形成骨性连接2，骨板塑形：Wolff定律：成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞共同作用，在应力线外的骨痂逐步清除，在应力线上形成坚强的板层骨。骨髓腔再沟通，恢复骨的原形,41,骨板形成塑形期,外、内、环状及腔内骨痂形成的立体图,骨痂改造期完成,42,骨愈合过程三个阶段,这三期是同时交叉进行的，不是骨折愈合独立先后的不同阶段成人严重的成角、重叠、短缩难以纠正。而小孩能够部分或完全地纠正。但是，旋转畸形都不能够纠正,43,骨折愈合过程的分期,一期愈合：骨折断端通过哈佛系统重建直接发生连接，X线片上无明显外骨痂。特点是愈合过程无骨皮质吸收，坏死骨的吸收同时由新板层骨替代，骨皮质间直接愈合。二期愈合：以上的主要生物学过程。,44,45,46,骨折临床愈合标准,局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛、无反常活动影响学标准：X线片显示骨折线模糊有连续性骨痂功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1Kg重量达1分钟下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步连续观察2周骨折处不变形,47,骨性愈合标准,具备临床愈合标准X线示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失,48,思考题,骨折的定义？骨折有哪些分类？何谓开放性骨折和闭合性骨折？引起骨折移位的因素有哪些？骨折有哪几种移位方式？如何来诊断骨折？骨折愈合过程分为几期？了解有关骨生长因子在骨愈合中的生物学作用,49,骨折概论（下）,同济大学附属同济医院骨科俞光荣,50,影响骨折愈合的因素,全身因素：年龄健康状况：营养、糖尿病、钙磷代谢、佝偻病、骨质疏松及恶性肿瘤个体差异全身多发性损伤,51,影响骨折愈合的因素,局部因素：骨折类型、数量和部位骨折局部的血液供应一端好：两端好：干骺端骨折两端差骨折段完全丧失血供：股骨头骨折软组织损伤的程度感染软组织的嵌入骨质的缺损,1,两端好,一端好,两端差,52,53,影响骨折愈合的因素,治疗的影响手法复位：1）粗暴、反复。2）复位的程度牵引：有否过分手术方式：骨膜剥离微创技术固定的方法：是否可靠功能锻炼：是否正确清创是否正确：碎骨的处理,54,影响骨折愈合的因素,影响骨折愈合的药物抑制前例腺素合成的药物可以使骨质部位血流减少四环素族：影响骨的钙化和胶原合成皮质酮：血肿吸收减慢。肉芽形成和骨化受抑抗凝药、环磷酰胺、生长激素,55,第四节骨折的急救处理,生命肢体功能三步原则,56,一，首先抢救生命,1，迅速的伤情评估ABCDE程序决定2，迅速的抢救：（1）心肺复苏（2）抗休克（3）内脏伤的处理（4）颅脑伤的处理,57,二，创口包扎和止血,止血方法：（1）压迫包扎（2）止血带，气囊或橡皮条（3）钳夹结扎骨折端的处理：（1）不能够回纳（2）除了自行回纳或有重要血管神经受压,58,三，妥善的固定,目的：（1）避免再损伤（2）止痛、防休克（3）便于运输方法：（1）外固定材料（2）邻肢（下肢）或躯干（上肢）固定,四，迅速转移,59,第五节治疗骨折的原则,基本原则正确的复位。2，良好的固定。3，积极的功能锻炼中西医结合的治疗原则动静结合。2，筋骨并重。3，内外兼治。4，医患合作,60,骨折的复位与固定,复位的方法：手法、牵引、撬拨、切开固定的方法：外固定和内固定,61,（一）手法复位与外固定,1，手法复位：复位的时机：A，12小时内。B，延期。C，急诊手术复位要领A，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近端。C，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。E，脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。G，畸形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角,62,复位的标准,解剖复位（近解剖复位）：关节内骨折：1mm功能复位：可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不允许有分离和旋转畸形的存在,63,复位的标准,A：成人下肢：短缩1cm，关节活动方向成角10度内B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位要达3/5以上,短缩24h:通常不做清创，敞开创口，酌情延期或期缝合创口或植皮等清创、创口缝合和重要组织的修复与否，关键要根据创口感染的可能性大小来决定,75,开放性骨折的治疗,1,尽早彻底的清创三次刷洗后铺巾不同组织的清创。酌情选用止血带再次冲洗23次，0.1活力碘（洗必泰）浸泡35分钟后更换器械、手套，加铺无菌巾2,尽可能努力恢复损伤组织的解剖连续性骨：外固定、牵引、外固定架或内固定肌腱：双十字、Kessler、Bunnett法缝合神经：显微修复，6h内可吻合或移植修复血管：直接吻合、血管移植或复合组织中血管的桥接,76,开放性骨折的治疗,3,采取有效的方法闭合伤口，消灭创面无张直接缝合骨折端必须有较好的软组织覆盖。减张缝合或植皮术脱套伤可切下失活皮肤取断层皮片植回。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣转移或移植。根据创口周围的条件和可能性，依次递升选择植皮、岛状皮瓣、逆行岛状皮瓣、岛状或逆行岛状肌瓣植皮、吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣植皮术。4,合理的使用抗生素、TAT,77,开放性骨折处理中易犯的错误,姑息无活力的组织张力缝合有感染可能性的创口关闭皮片、皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣的选择错误内固定的材料选择不合适,78,肌肉活力的判断(4C）,颜色（color)循环(capacity)肌收缩力(contractibility)肌肉韧性(consistency),79,第七节开放性关节损伤的分类与处理原则,定义：皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开放性关节损伤。目的：防止发生化脓性关节炎和恢复关节的功能。处理原则除有其特点之外，大致与开放性骨折相通。分度：开放性关节创伤按受伤程度与预后分为三度。,80,：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊、创口小，关节软骨及骨骼尚完整，污染轻，经治疗后可保存关节功能。：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度的损伤。创口内有异物，污染明显，经治疗后可恢复部分关节功能。：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。,开放性关节创伤分度,81,第八节骨折的并发症及合并伤,82,全身并发症,休克：出血性、创伤性和感染性。脂肪栓塞：主要指标：1）皮下出血。2）呼吸症状。3）脑症状次要指标：1）Po270mm/h。5）血清脂酶升高。6）血中见游离脂滴。7）血小板降低,83,诊断标准,主要指标2项以上主要指标1项次要、参考指标4项次要指标1项参考指标4项隐性脂肪栓塞胸片：暴风雪样团块状改变,84,全身并发症,ARDSMSOF肾衰DIC坠积性肺炎褥疮,85,局部合并伤骨折块的刺伤、压迫所致,内脏损伤：肺、肝、肾、脾、直肠、膀胱、尿道、阴道。重要血管损伤。重要神经和脊髓损伤,86,局部并发症1,骨筋膜室综合症：频临肌坏死、缺血性肌挛缩、坏疽感染、骨髓炎创伤性关节炎骨节僵硬：1）纤维性粘连2）关节、肌肉和韧带的挛缩3）水肿4）感染。软骨正常关节强直：1）骨性2）纤维性。软骨受损,87,局部并发症2,骨缺血性坏死局部压疮(褥疮)关节内游离体骨化性肌炎下肢深静脉炎Sudeck骨萎缩神经卡压性综合症骨畸形愈合和功能障碍,88,局部并发症2,骨延迟愈合治疗后48月X片表现：骨折端骨痂少，骨折线仍可见处理：针对原因，纠正不合理因素不愈合治疗后8月以上X片表现：可见骨折线、两端萎缩光滑、骨髓腔封闭处理：植骨、电刺激、诱导成骨,89,骨筋膜室综合症（Osteofascialcompartmentsyndrome）,定义：骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨间膜内由于各种原因引起的压力增高，引起间室内肌和神经急性缺血而产生的一系列早期症状和体征常见的部位：前臂掌侧、小腿后深间室、手掌侧和足跖侧等,90,91,【病因】,引起骨筋膜室内压力增高的常见原因有：一，骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧严重的局部压迫二，骨筋膜室室内内容物体积骤增缺血后水肿。发生只能够再通血后损伤：炎症和毛细血管损伤，导致肌水肿小腿的激烈运动间室内的出血,92,【病理】,不及时制止可逐步加重肌肉和神经的病变程度，出现三个阶段(分类)频临缺血性肌挛缩：小部分肌坏死，功能影响不大。缺血性肌挛缩（Volkma