腹主动脉瘤查房.ppt

腹主动脉瘤围术期护理,汪浦晨2019.08.30,背景资料,腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是指腹主动脉管壁呈瘤样扩张，直径超过3cm或大于正常直径的50%。AAA目前病因不明，但绝大多数为伴随动脉硬化而发生的退行性病变1。临床上把位于肾动脉水平以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤（5%），位于肾动脉水平以下的称为腹主动脉瘤（95%）。AAA的主要风险在于破裂，一旦破裂死亡率高达90%2。,1KentKC,ZwolakRM,EgorovaNN,etal.Analysisofriskfactorsforabdominalaorticaneurysminacohortofmorethan3millionindividualsJ.JVascSurg,2010,52（3）:539-548.DOI:10.1016/j.jvs.2010.05.090.2RogerVL,GoAS,Lloyd-JonesDM,etal.Executivesummary:heartdiseaseandstrokestatistics-2012update:areportfromtheAmericanHeartAssociationJ.Circulation,2012,125（1）:188-197.,1955年4月13日，爱因斯坦在草拟一篇电视讲话稿时发生严重腹痛，后诊断为动脉出血。4月18日被诊断出腹主动脉瘤，18日午夜在睡梦中感到呼吸困难，主动脉瘤破裂导致大脑溢血破裂，而逝世于普林斯顿。1970年，法国总统戴高乐1971年，我国地质学家李四光,危险因素,高龄（65岁）有数据表明，在50岁以上的欧美人群中AAA的发病率高达3%10%3。随年龄增长引起的主动脉生理性扩张和动脉粥样硬化等可能共同促进AAA的发生。我国目前虽无确切的流行病学调查数据，但伴随人口老龄化AAA发病率亦在逐年上升。男性74-84岁人群，男性发病率高达12.5%，女性5.2%4。女性发病率虽然较低，但破裂风险却更高。,3PistoleseGR,IppolitiA,DiGiulioL,etal.SmallabdominalaorticaneurysmsJ.AngiolSosudKhir,2003,9（1）:78-83.4HaskalZJ，HertzerNR，etal.ACCAHA2005PracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease（lowerextremity，renal，mesenteric，andabdominalaortic）：acollaborativereportfromtheAmericanAssociationforVascularSurgerySocietyforVascularSurgJ.Circulation，2006，113（11）：463654.,吸烟AAA形成最主要和可再现的环境风险因素,吸烟对AAA的发生、发展有协同作用5家族史有资料6、7显示对至少有2名亲属患有AAA的家庭进行研究,结果发现,一级亲属发生AAA的风险是一般人群的9倍。与无AAA家族史的人相比,有家族史的一级亲属患AAA的相对风险大约增加了1倍。以上说明AAA具有一定的遗传易感性。其他肥胖（合并动脉粥样硬化性疾病更有意义）、冠心病、高血压、饮酒、高盐摄入等,5吴佳,王海洋.腹主动脉瘤的发病机制研究进展J.医学综述,2019,25(6):1110-1116.DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2019.06.013.6OgataT,MackeanGL,ColeCW,etal.Thelifetimeprevalenceofabdominalaorticaneurysmsamongsiblingsofaneurysmpatientsiseightfoldhigherthanamongsiblingsofspouses：Ananalysisof187aneurysmfamiliesinNovaScotia,CanadaJ.JVascSurg,2005,42（5）：891-897.7LarssonE,GranathF,SwedenborgJ,etal.Apopulation-basedcasecontrolstudyofthefamilialriskofabdominalaorticaneurysmJ.JVascSurg,2009,49（1）：47-50.,病史汇报,患者葛景山，男，68岁，2019.07.10因“腹痛半年”入院。疼痛部位：脐右疼痛性质：钝痛疼痛频率：间歇性发作，数天发作一次疼痛时间：每次持续约1分钟，自行缓解2周前劳作后自觉脐周跳动感明显，伴隐痛，与心搏一致，自诉跳动感24h存在门诊CT示：腹主动脉瘤,入院评估,既往有高血压病史1年余，最高160/80mmHg，未规律服药。吸烟史40余年，每日20支，偶饮酒体格检查：T36.4，P58次/分，R18次/分，BP150/87mmHg评分：Braden23分，防跌倒4分，NRS3分，Bathel60分，Caprini4分病情评估：危重诊疗计划：绝对卧床，禁止体力活动，控制血压，希望血压控制在100-130/70-90mmHg8，该患者血压基本在120-140/70-90mmHg,拜新同30mg口服，qd,8王玉琦，叶建荣血管外科治疗学M上海：上海科学技术出版社，：,临床表现,绝大多数AAA在破裂前无明显临床症状腰腹部搏动性肿块多位于脐周或左上腹部同时有髂动脉瘤时，向同侧髂窝延伸搏动具有多向性膨胀感的特点可伴震颤和血管杂音,该患者出现此症状,疼痛多数表现为腹部轻度不适或胀痛瘤体侵犯腰椎，出现腰背部疼痛突发的剧烈腹痛或腰背痛，是动脉瘤破裂的征象,AAA破裂患者常有典型的三联症：腹部或背部剧痛、腹部搏动性包块以及突发低血压。,1、立即建立静脉通路，补充血容量2、尽快止血3、立即手术,压迫邻近脏器压迫十二指肠和空肠，引起消化道症状，如腹胀、纳差压迫输尿管，出现尿路梗阻压迫下腔静脉，肢体肿胀压迫胆总管，出现梗阻性黄疸,患者多次主诉腹胀，遵医嘱使用开塞露灌肠后缓解,临床诊断,X线：动脉瘤壁钙化时，通过普通的腹部X线平片可发现，动脉瘤壁未钙化时无法观及。腹部超声检查：首选无创的检查方法，经验丰富的操作者，对AAA诊断有95的敏感度和近100的特异度。腹部CT血管造影：更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100。,辅助检查,CT,腹主动脉瘤，最宽处7.2cm,超声心动图,左心房、右心房扩大，左室舒张功能减低,心电图,窦性心动过缓,患者入院后的检查,治疗,介入手术,外科手术,腹主动脉瘤腔内修复术（EndovascularAneurysmRepair，EVAR），是在DSA动态监测下，经双侧股动脉的小切口，应用特殊的导入系统，将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内，利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附件加以球囊扩张作用将腔内植入物固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁。,1、微创，创伤小，康复快2、死亡率低3、费用高,A,B,C,D,E,F,手术适应症,瘤体5.5cm,瘤体继续增大伴疼痛,瘤体趋于破裂,动脉瘤合并感染,瘤体增大压迫邻近组织器官,瘤壁内夹层血肿产生剧痛,对于具体采取哪种手术方案，还需要综合考虑患者年龄、血流动力学与瘤体解剖情况。,术前,护理问题疼痛焦虑、恐惧潜在并发症：感染、血栓形成、动脉瘤破裂,护理措施疼痛及休克的观察：若感觉疼痛剧烈，预示瘤体趋于破裂，严密观察疼痛情况及患者有无面色苍白、大汗淋漓等休克表现。预防瘤体破裂：绝对卧床；控制血压；避免增加腹压运动；保持大便通畅。心理护理：安慰病人，减少焦虑。,患者于2019年7月17日在全麻下行腹主动脉瘤切除术+人工血管置换术，术后转ICU监护治疗。,游离动脉瘤,切开动脉瘤,移植人工血管,术后（7.18返回病房）,一般评估,神志清楚T：36.8P：79次/分SPO2：96%BP：138/61mmHgBraden：17分，防跌倒：4分，NRS：2分，Bathel：50分，Caprini：7分,专科评估,管道：右颈静脉置管，植入12cm；腹腔引流管，外露58cm药物：硝酸甘油0.4ug/kg.min静脉泵入,护理问题,疼痛与手术创伤有关低效型呼吸形态与手术、麻醉、伤口疼痛有关焦虑恐惧与疾病预后不确定性有关潜在并发症：出血、感染、心律失常、深静脉血栓形成、低心排综合征等,护理措施,1、体位与活动：半卧位，根据病情逐渐增加活动量，循序渐进。2、饮食：加强营养，予高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤口愈合，静脉予脂肪乳、氨基酸营养支持，必要时遵医嘱使用白蛋白。,3、病情观察（1）严密观察生命体征，保持术后血压平稳尤为重要，根据患者血压，调整降压药，患者回室后静脉泵入硝酸甘油，后改为口服拜新同和依伦平联合降压，血压收缩压波动在110-120mmHg。（2）患者回室后长期口服速尿、安体舒通利尿，关注电解质观察有无水、电解质紊乱，及时纠正。,（3）风险评估预防并发症神经系统：观察患者有无定向力障碍、抽搐、偏瘫、双下肢肌力障碍。急性肾衰：严密监测每小时尿量。血栓栓塞：栓塞远端肢体出现疼痛、麻木、皮肤颜色苍白、皮温降低等栓塞症状；心房内血栓脱落时，可出现呼吸困难的表现，应立即查明是否有肺栓塞的表现。严密监测，发现异常及时汇报医生，该病人回室后，使用速碧林q12h抗凝。,4、导管护理：妥善固定，