5why分析法

1,為何為何分析,2011/5/26品質保証部Quality Management Grp.,2,課程內容,何謂為何為何分析？分析前的必要掌握事項為何為何分析的重點為何為何分析的實踐（含演習）總結,3,例題：進行S巡檢時被指摘加工機周圍很臟（好幾種製品,粉塵掉落）,困擾啊,Introduce某個現場的一幕,4,加工機周圍很臟（好幾種製品粉末掉落）,常有的事例,清掃加工機周圍,一個月后再指摘,又被指摘了,無法追究真因,5,1.何謂為何為何分析？,6,讓發生問題現象的要因有規則的,依順序的,毫無遺漏的找出現象發生的原因,并追究其真因的分析方法,何謂為何為何分析?,問題,原因,原因,原因,対策,為何,為何,為何,根本原因,7,為何為何分析的目的?,追究問題發生的真因,対其真因採取有効果的対策、來防止問題的再発,苦情回答報告內容是否有追及真的原因,并實施對策？如果問題再發的情況,就會懷疑追究的原因是否充分！,8,反復的問為什麼直到無法回答為止就能找到真因,現象, 1, 2, 11, 12, 21, 22, 1, 2,為何現象？,為何？,為何？,為何1？,為何2？,為何為何分析的做法,対発生的現象只去思考、為什麼会発生？的原因、這是誰都会的簡単手法,9,最後找到的為什麼是発生現象（不具合）的真正原因,最後找到的要因適切嗎？要到現場用現物比較後判定,没有清掃基準,対適切的要因採取対策,作成清掃基準,螺絲短,螺絲加長,例,最後的為何,対策,何謂真因,10,為何為何分析能很好的運用的話（就能掌握真因）,能掌握真因就能水平展開。,拡大対策的実施対象（水平展開）,為何,為何,為何,為何,能更深入的進行為何為何分析就愈能深入、廣泛的發現問題点。能対深一層原因下対策的話、整体的改善就會有相乗効果。,能水平展開、也就是為何為何分析有好好運用的證據,11,分析前的必要事項,12,分析前的必要事項,為何為何分析是簡單的方法,但在着手分析以前，還是有必須要做的事忽略這些事的話、為何為何分析就不能有効果、有效率的進行実施。以下、介紹必要実施的事。,13,成為問題的業務流程或職務.機能.構造通過流程圖,式樣書等更好的進行理解。與様式（帳票）類有關的情況,要通過現物的確認,理解職務及內容。,分析前的必要事項理解問題,迅速對現場進行確認,問題的調查要及時現場現品是經常變化的（工程中的清掃和作業安排是變化的）關聯真的記憶是薄弱的,14,何種問題（現象）?,是因為水桶倒了,水桶里的水流出來,水桶中的金魚死了而哭,真的嗎?,想用板手打開装有橘子的木箱、但因方法不当而手碰到木箱,分析前的必要事項明確問題,橘子,15,何種問題（現象）?,不要任意的推測想像、要確実掌握事実,孩子哭了,16,形成問題的現象不要任意的推測想像、要確実掌握事実。 問題発生的場所、時間、発生頻度、種類、状態、比例等等的事実、儘可能正確的掌握。要多関注変化不同的事項、會對原因的追求有一定的啟示（時間的推移或層別）。 眼見為實,一定要親自去確認事實、並活用與關係者面談得到的情報。,例：关于四角形,全部四角形!,分析前的必要事項明確問題,通過3現主義(現場現物現実)明確問題！,17,用眼所能看到的範圍,確實把握事實,問題發生的部位, 場所、時間、時期、頻度、量、種類、状態、比例等,例,溫度沒有上升,事实模糊,溫度沒有上升到規定值,到何处为止温度不在上升要更明确记载,演習,屏幕有映出來但是看不清楚,屏幕上的文字模糊,顯示出來的部份很暗,文字映在表外,球沒有投到對方,球沒有投給對方,投球的方向超過對方的上面,投球的方向與對方的方向相反,例：設定1200,但是只上升到900,分析前的必要事項明確問題,18,為何為何分析的重點,19,為何為何分析的重點（1）,問題或為什麼的欄位内、事実的記入、盡量簡短簡潔。不要使用推測、多餘的形容詞或副詞（不好的例子）因為当日出荷量太多、所以弄錯了、把不良品送出。因為出荷量多的原因無法避免發現其問題的状況、與上記不同時、分開独立記入在状況項目中也可以。例.此時出貨量很多。今天異常冷。,20,為何為何分析的重點（2）,問題或為什麼的欄位内、不要記入二個以上的現象。記入的話、会無法知道是対什麼現象実施 為何為何分析。,21,哪裡有問題?,（問題点）重要書類機密文書Copy好後、放置在Copy機上、被当作回収用紙使用,是放置在Copy機上的問題?被当作回収用紙使用的問題,22,為何為何分析的重點（）,文章中不要使用会隨著”価値判斷“和”解釋因人而異“的文句表現。（用具体意思的文句表現）。不要使用不好不明確等來表現。避免使用抽象的（曖昧）表現。徹底使用事実來表現。例. 比平常的長度長、不如使用比非常的長度長10mm、任誰都能容易的了解。,23,為何為何分析的重點（）,（不好的例）沒有實施確認作業作業者未確認與未指示要確認、原因是不一様。,24,為何為何分析的重點（）,只記入偏離正常（異常）的事。不可説是因為満載作業等的原因。満載作業是属於正常的事、把這作為原因的話、公司就無法成立了。,把這作為原因的話、公司就無法成立了。,25,為何為何分析的重點（）, 要避免対人心理面実施原因追求。対人的心理下対策是件困難的事。但是対於人為的错误時、是可以記述環境対人的心理影響（因時間緊迫而産生了焦慮等等。此時就会対為什麼時間会緊迫的状況去分析）。環境或治工具的改善、訓練、手順的変更、管理方法的変更等等的都是可以下対策（人為的“零”疏失是不可能的、但是把疏失的機率下降、來減少疏失的影響是可以実施,26,為何為何分析的重點（6）,対前面的事象、確認其原因是否被完全的被找出來。此確認是原因如果消失的話、後面的事象是絶対不会発生的、用此逆向思考也是可以的。如果後面事象還発生時?而還有其他原因的話、則要再追加。対找出來的原因要従現場現物的状況來確認比較、不十分明確的可以除外。,27,原因?,例： 魚上鈎了、但中途釣線卻断了。釣魚的人認為是釣到的魚太大了吧！,真的是釣到的魚太大了嗎?,釣線断的現象與要因,魚上鈎後、釣線断了,現象,魚太大,為何,魚太大這件事如果没有発生的話、前面的現象是否就不会発生？也就是説、魚不大時、線就不会断？,線断要因是否有全部找出來？,將斷線要因全部列出來,魚上鈎後、釣線断了,魚太大,釣線的強度下降,原先的釣線強度就不足,28,為何為何分析的重點（）,持続的為什麼為什麼分析直到與再発防止有関的原因都掌握了雖已反復実施了5回的為什麼分析、但不必要拘泥於実施的回数何謂再發防止、（）降低發生概率（可能的話降到0）発生防止（）提升檢出率（容易察覺的到）流出防止從這兩方面思考非常重要！,29,不考慮對策。,濾波器污垢,沒有制定交換週期,原来是必需対過濾器為什麼会髒?的原因下対策、但対策卻変成要規定過濾器更換周期。,所予想的対策、如果説該対策是合乎情理的話、就可去実施為什麼為什麼分析,為何為何分析的重點（）,30,為何為何分析的重點（）,分析好了的話、従後面往前讀看看為什麼為什麼分析是有着邏輯的因果関係、所以従反方向來看(分析)也是有関係。,孩子哭的例,子供哭,很悲傷,金魚死了,桶倒了,為何,為何,為何,現象,子供哭,金魚死了,金魚死了孩子才哭的嗎?,排除会哭的主要原理原則、而認定金魚死了、所以才哭的飛躍式論点,31,魚線斷了例,魚太大釣線的強度下降了原先的釣線強度就不足所以線断了因以這個理由、所以線才断嗎？這個論点没有太快了嗎？,魚上鈎後、釣線断了,魚太大了,魚線的強度降低,原先的釣線強度就不足,釣線上掛着的重量、大過釣線的強度,如果従釣線断的原理原則來思考、那麼要因就会很清楚,從後面往前讀？,魚上鈎後、釣線断了,魚太大了,魚線的強度降低,原先的釣線強度就不足,為何為何分析的重點（）,32,為何為何分析的實踐（含演習）,33,従理論或準則來比較、解決問題（追求要因）,從應有姿態的導引,問題発生了、将焦点集中在問題上、為何用発生的原理原則來思考、将大部分的要因整理出來,從原理.原則的導引,為何為何分析的導引,34,依事実或事物本質的原理原則追求要因時,例：高爾夫球用木桿、打出右曲球,球右曲,揮桿的軌道斜了（像削球似的揮桿,球向右回轉,擊到球的瞬間 擊球面開了(有GAP)（擊球面轉向右上）,打到擊球面的根部,造成右回転,現象,為何,為何,問題発生了、将焦点集中在問題上、為何用使其発生的原理原則來思考、将大部分的要因整理出來,從原理.原則的導引,35,為何、小孩在哭？,水桶倒了，水桶中珍貴的金魚死了,所以在哭。,疼痛而哭,悲傷而哭,苦惱而哭,害怕而哭,驚嚇而哭,高興而哭,哭？,這些是対於哭的原理原則、也就成為最初的為何,在這個時候、就要対最初為什麼会哭這一部分的原理原則來思考。,如果像這樣偏頗的看法就会迷失事物的本質，看漏了真因、在一開始対発生的現象的原理原則、並未用完全展開的視野來思考。,.想用板手打開装有橘子的木箱、但因方法不当 而手碰到木箱,36,演習為何、小孩在哭？,從原理原則的導引的為何為何分析演習,從原理原則的導引作成為何為何分析！,橘子,37,小孩在哭,疼痛,悲傷,苦惱,害怕,驚嚇,跌倒,撞到裝橘子的箱子,碰到水桶,正在看別處,金魚死了,裝金魚的水桶倒了,水桶中的金魚亂跳,水進入眼中,抓水桶中的魚,將金魚移到其他場所,被父親罵了,把父親珍貴的金魚弄死了,金魚放入水桶在搬運途中、弄翻了水桶,板手従上面掉落下來,高興,解答例為何、小孩在哭？,為何,為何,為何,為何,現象,從此圖無法推測,38,演習從無法轉動螺絲的原理原則的導引,從原理原則的導引 為何為何分析演習,從原理原則的導引作成為何為何分析！,39,無法轉動螺絲,螺絲與板子之間的扭力大於所施予螺絲的扭力,施予螺絲的扭力太小了,螺絲與板手的接触面積太小,施予板手的扭力太小,螺絲與板子之間的扭力太大,板手的尺寸比螺絲頭大,螺絲與母螺絲間糾纒在一起,螺絲與板子緊粘在一起,螺絲與板子間生銹,螺絲弯曲,螺絲被傾斜鎖入,被塗料覆蓋,螺絲頭磨損成圓形,腕力不足,為何,為何,為何,為何,現象,解答例 ：従無法転動螺絲的原理原則來導引,40,無法轉動螺絲,螺絲頭没有壊嗎？,螺絲與板之間没有生銹嗎？,螺絲與板之間没有接着在一起嗎,板手的尺寸與螺絲的尺寸吻合嗎？,板手的扭力足夠嗎?,OK,NG,OK,OK,OK,現象,確認項目,判定,為何,為何,螺絲與板之間有生銹,両者都是鋼鉄的材質,経常有水在上面,螺絲応有的姿態板手姿態要用現物比対之後、再探討問題,透過応有的姿態與形成問題的事物比較、來探討問題、決定方向、不断反復的為什麼為什麼分析、來尋求要因。 。,通過確認現場現物進行判定,從應有的姿態的導引,沒問題,41,演習作業者所做的作業與作業標準不一致,從應有的姿態的導引為何為何分析演習,從應有的姿態的導引的最初確認項目進行思考！,42,所作的作業與【作業標準】不一致,現場有作業標準嗎,作業者知道有作業標準嗎,作業者会確認作業標準嗎,有依作業標準対作業者実施過訓練嗎,評価作業者訓練後結果是否予以評価、並賦予資格嗎,解答例為何、作業者所做的作業與作業標準不一致？,确认項目例,現象,作業標準是最新版嗎,作業標準内、有記載作業方法嗎,43,靈活運用兩種方法,従応有姿態的導引是透過構成発生現象従容易被了解的部分、去列出使現象不会発生的必要条件項目、並透過現場現物的調査、対於其中被認為是異常的部分分析即可。這些是当您要解決現象時、在最初階段找出問題点的一個作法。另一方面、従原理原則的導引就是、焦点集中在現象発生的問題、依使其発生的原理原則将大部分要因従現場現物整理出來、並集中問題点去分析。応有姿態、在最初的調査項目中如果有遺漏的話、真因就会変得不好找。但是,原理.原則也是會存在遺漏的可能性,44,不正確的為何為何分析,用給油管理体制如此抽象的表現的話、就会発生如此不正確的分析,45,不正確的為何為何分析,46,不正確的為何為何分析,47,為何為何分析好的例子,出処取自（TOYOTA生産方式）創始人大野耐一先生的著作,48,總結,49,例題：S巡檢時被指摘加工機周圍有污垢（好幾種製品或粉末掉落）,困擾啊,實施為何為何分析,檢討對策內容！,50,例題：S巡檢時被指摘加工機周圍有污垢（好幾種製品或粉末掉落）,回答例,51,加工機周圍有污垢,