PICC腔内心电图定位技术.ppt

,2014贝朗BCP组,靶向定位用心呵护贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍,1,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,2,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,3,PICC置入途径及头端位置,肘正中静脉,锁骨下静脉腋静脉,贵要静脉肱静脉头静脉肘正中静脉,4,上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处（需垂直悬于上腔静脉中）头端位于此处的好处：血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤并发症少，保障患者安全,PICC导管头端最佳位置,5,上腔静脉的生理解剖,上腔静脉(SVC)长度511cm，平均7cm宽度23cm,6,上腔静脉与右心房交界处在哪？,上腔静脉与右心房交界处(CAJ)?,7,位于SVC中上段,废管,静脉血栓,胸腔积液炎症,导管移位,回血,堵管,静脉壁腐蚀,静脉穿孔,PICC导管头端位置过浅与并发症的关系,8,头端位置过浅所致并发症的参考文献,SchwarzR,CoitD&GroegerJ.Transcutaneouslytunneledcentralvenouslinesincancerpatients:ananalysisofdevice-relatedmorbidityfactorsbasedonprospectivedatacollection.AnnalsofSurgicalOncology,2000,7(6):441449.CadmanA,LawranceJ,FitzsimmonsL,etal.Toclotornottoclot?Thatisthequestionincentralvenouscatheters.ClinicalRadiology,2004,59:349355.SivasubramaniamS&HiremathM.Centralvenouscatheters:Doweneedtoreviewpracticeonpositioning?JICS,2008,9(3):228-231.FlectcherS&BodenhamA.Safeplacementofcentralvenouscatheters:whereshouldthetipofthecatheterlie?BritishJournalofAnaesthesia,2000,85(2):188-191.FioravantiJ,BuzzardCJ,HarrisJP.Pericardialeffusionandtamponadeasaresultofpercutaneoussilasticcatheteruse.NeonatalNetwork,1998,17(5):39-42.PuelV,CaudryM,LeMtayerP,etal.Superiorvenacavathrombosisrelatedtocathetermalpositionincancerchemotherapygiventhroughimplantedports.Cancer,1993,72(7):2248-2252.KurekciE,KayeR&KoehlerM.Chylothoraxandchylopericardium:Acomplicationofacentralvenouscatheter.JournalofPediatrics,1998,132:10641066.,9,位于右心房,心包填塞甚至死亡,静脉血栓,肺栓塞,心律失常,心肌穿孔,心包积液,心内膜炎,心房血栓,静脉血栓,瓣膜损伤,PICC导管头端位置过深与并发症的关系,10,头端位置过深所致并发症的参考文献,FuchsS,PollakA&GilonD.Centralvenouscathetermechanicalirritationoftherightatrialfreewall:acauseforthrombusformation.Cardiology,1999,91:169172.NadrooAM,LinJ,GreenRS,etal.Deathasacomplicationofperipherallyinsertedcentralcathetersinneonate.JournalofPediatrics,2001,138:599-601.FioravantiJ,BuzzardCJ,HarrisJP.Pericardialeffusionandtamponadeasaresultofpercutaneoussilasticcatheteruse.NeonatalNetwork,1998,17(5):39-42.NowlenTT,RosenthalGL,JohnsonGL,etal.Pericardialeffusionandtamponadeininfantswithcentralcatheters.Pediatrics,2002,110:137142.FlectcherS&BodenhamA.Safeplacementofcentralvenouscatheters:whereshouldthetipofthecatheterlie?EditorialII,BritishJournalofAnaesthesia,2000,85(2):188-191.SivasubramaniamS&HiremathM.Centralvenouscatheters:Doweneedtoreviewpracticeonpositioning?JICS,2008,9(3):228-231.GebhardR,SzmukP,PivalizzaE,etal.Theaccuracyofelectrocardiogram-controlledcentrallineplacement.AnesthAnalg,2007,104(1):6570.KalenV,MedigeTA,Rinskyla.Pericardinaltamponadesecondarytoperforationbycentralvenouscathetersinorthopaedicpatients.JBoneJointSurgAm,1991,73:1503-1506.KowalskiC,KaufmanJ,RivitzM,etal.Migrationofcentralvenouscatheters:implicationsforinitialcathetertippositioning.JVIR,1997,8:443-447.VeselyT.Centralvenouscathetertipposition:acontinuingcontroversy.JVascIntervRadiol,2003,14:527534.VerdinoRJ,PacificoDS,TracyCM.Supraventriculartachycardiaprecipitatedbyaperipherallyinsertedcentralcatheter.JElectrocardiol,1996,29:6972.,11,胸部X线摄片CXR,食管超声法TEE,腔内心电图法ECG,CT,MRI,PICC导管头端定位方法,12,头端定位方法的原理解析,目标明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置,“CAJ”位置变异度大，且CXR法难以辨别，但ECG定位和TEE可以确定,CXR法以此段对应的其他解剖标志来确定（例如胸椎、肋骨、气管分叉、右心耳）,ECG,TEE确定“SVC下1/3起始点”或“CAJ”位置,近似法,精确法,SVC长度变异大，难以确定1/3处的起点,13,上腔静脉与右心房交界处（CAJ）上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）,CAJ在凹陷处下13cm处,X片不可能识别,为什么CXR无法确定CAJ的位置,VerheyPT,et.al.TheRightMediastinalBorderandCentralVenousAnatomyonFrontalChestRadiograph-DirectCTCorrelation.JAVA,2008,13(1):32,数胸椎/数后肋,气管分叉,右心耳,确定PICC导管头端平第67后肋。一般X片里后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下移动,右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）,找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即为CAJ,X线读片方法,近似法-CXR法的几种读片方法,15,数胸椎法/数后肋法的误差变异度,以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置.但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第6第9胸椎,变异度较大Hsuet.al.,ComparisonofradiographiclandmarksandtheechocardiographicSVC/RAjunctioninthepositioningoflong-termcentralvenouscatheters.Journalcompilation,2006,50:731-735.,16,上腔静脉下约1/2或1/3有心包返折包裹，是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜层Aslamy通过MRI研究发现，38%的患者在X片显示出的心影右上缘实际是由左心房的外上缘构成，因此这类患者实际CAJ要更加低,右心耳法的误差变异度,17,气管分叉法的误差变异度,Aslamyet.al.,Chest,1998,114(3):820-826.,解剖标志之间关系的变异,18,导管头端在乳内静脉,CXR片的误判风险,19,术后CXR定位缺陷,显像缺陷,无法精准,难以观察,误判风险,上腔静脉长度差异,解剖标志之间关系的变异,左右心房角度不定,解剖差异,术后CXR定位的误差变异总结,20,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,21,窦房结多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形大小约为：长1020mm宽23mm厚1mm位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上端的心外膜深面，约距心外膜1mm,ECG的电生理起源窦房结,22,心房除极心室除极心室复极,P波代表心房除极,ECG的电生理现象与体表ECG描记,23,12导联ECG波形,24,人体正常的P波,进入上腔静脉后P波逐渐升高,到达CAJ时P波与QRS主波平齐,进入右心房后P波双向，由高尖再转低,导管头端位于不同位置时P波的变化,25,CXR的政策/指南支持-德国麻醉协会,26,自1998年以来，德国麻醉协会已将心电图定位方法合法化，作为可接受的一种安全，准确的选择方案,2,CXR的政策/指南支持-美国麻醉协会,指南意见:,“对于导管头端定位正确性和有效性的随机对照实验显示,ECG定位由于非ECG定位(证据等级A2).115,126,127”,“临床需尽快确定导管头端位置.o确定头端位置的方法包括胸片,透视,或连续ECG定位技术.”27,中华医学会麻醉分会指南：推荐床旁采用右心房内心电图定位法,CXR的政策/指南支持-国内麻醉协会,靶向定位用心呵护,29,舒途坦心电导联连接,30,舒途坦心电导联连接,31,舒途坦心电导联连接,32,ECG定位,CAJ,再外退2cm即达到理想位置,33,精准Exactness,安全Security,安全,实时Real-time,便捷Convenient,经济Economy,独特Unique,舒途坦ECG定位技术的优势,34,舒途坦优势-安全,导管头端定位精准是患者最基本的安全保障避免误判风险，即因X线定位不能发觉的错误（例如异位到奇静脉）而导致的严重并发症如胸腔积液置管过程中就能发现异位并即时调整，无需术后反复调整，减少并发症（静脉炎、感染等）,安全Security精准Exactness便捷Convenient独特Unique实时Real-time经济Economy,静脉血栓,静脉炎,导管堵塞,静脉壁穿孔,胸腔积液,导管异位,心律失常心包填塞,死亡,导管头端位置不佳可导致严重后果！心肌穿孔,35,舒途坦优势-精准,ECG技术利用了P波在上腔静脉、右心房等不同部位会发生特异性变化这一特点，来达到精准定位PICC头端位置的效果即使不同个体之间存在上腔静脉解剖学差异，仍能使导管头端精准到达最佳部位,安全Security精准Exactness便捷Convenient独特Unique实时Real-time经济Economy,精准瞄准CAJ,传统胸片定位不准确的原因,36,舒途坦优势-便捷,置管定位一体化，穿刺后不必再进行X线定位对于行动不便、难以搬动及昏迷患者，减少需要赴放射科摄片或进行床边拍片的繁琐,安全Security精准Exactness便捷Convenient独特Unique实时Real-time经济Economy,37,舒途坦优势-独特,贝朗舒途坦是为实施心电图(ECG)定位导管头端技术所专门设计的PICC导管，该技术为德国贝朗公司独家率先引入中国,安全Security精准Exactness便捷Convenient独特Unique实时Real-time经济Economy,38,舒途坦优势-实时,与置管完毕后进行X线定位相比，ECG能实时引导定位即时确认后可立即开始治疗，不必等待拍摄胸片的时间,安全Security精准Exactness便捷Convenient独特Unique实时Real-time经济Economy,PICC置入长度预估,穿刺置管,贴膜固定,PICC置入长度体表预估,穿刺置管,胸片定位,贴膜固定,异位,返回置管室重新调整,重新消毒,贴膜固定,赴放射科,直至异位调整成功,异位无法,调整则拔除导管,39,舒途坦优势-经济,性价比高，减少X线拍摄费用，更重要的是减少相应并发症而导致的治疗费用能够避免因无法调整的异位而导致的废管（不得不拔除导管），即避免患者重复置管和减少经济负担,安全Security精准Exactness便捷Convenient独特Unique实时Real-time经济Economy,X线拍摄,反复调整异位,工作时间/工作量,人力成本,废管,并发症,患者医疗费用,医疗风险,患者痛苦,40,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,41,靶向定位用心呵护,42,舒途坦单腔PICCCavafixCertodyn,43,舒途坦双腔PICCCavafixCertodynDuo,44,完美导电性能，捕捉细微心电信号，实现精准定位圆滑“J”型头端，避免损伤血管及心脏柔软光滑的钢质导丝，具有较佳的支撑力和推送性能，撤除时顺畅无涩感，对内壁无切割伤,舒途坦-J型心电导丝,贝朗导管、J型心电导丝和心电转换器整套进行了精心设计,从而使P波反映的是导管头端而非导丝头端所接收的心电信号当J型导丝突出于导管开口之外（导管接头处会限制导丝伸出范围）、与导管开口平齐以及回缩1cm时，P波高度均一致,45,特殊工艺塑形抛光的绿色头端，一次成型，柔软圆润光滑，保证前端开口无切面，减少血管损伤的可能锥形头端具有良好顺应性，利于导管推进，减少前行阻力及损伤血管的可能锥形设计使头端与心电导丝保持紧密吻合状态,舒途坦-双腔导管绿色锥形头端,46,制动器中有单向阀，使导管在推送过程中不易回缩实现导管与穿刺鞘尾部简单而紧密对接，能够减少血液返流溢出,舒途坦-头端制动器,47,舒途坦-管体,材质柔韧柔软度、强度和弹性的最佳平衡聚氨酯材质，抗打折/折痕，可确保长期留置而不会发生漏液或断管,极为光滑的白色管壁和内腔不易细菌定植，药物零吸附,不似硅胶材质有微孔结构，光滑的舒途坦表面不易细菌定植和异物附着,全程X线显影方便后续观察,细菌生物膜附着导管相关性血流感染,纤维蛋白鞘附着,药物在导管内壁上的附着保证给药剂量的精确，输注有颜色的药物时不易有导管染色现象,48,舒途坦-错位开口双腔,6F双腔导管分为16G和18G两腔,可同时输注不同药物，不必另外建立输液通路