胸部疾病的介入治疗

胸部疾病的介入治疗,第五章基本介入治疗技术,第一节灌注术,概述,定义:经导管动脉内药物灌注术（trans-arterialinfusion，TAI）是通过导管经动脉注入各种不同的药物到病变的组织或器官，以达到疗效高而副作用轻的治疗效果。,历史回顾,始于1921年Beichrder首次报道对产妇脓毒血症进行化学药物TAI。50年代Bierman、Klopp应用于恶性肿瘤治疗。1953年Seldinger首创经皮股动脉穿刺。60年代Baum、nusbaum消化道出血。Britt、Beley肠道与四肢缺血性病变。20世纪80年代初Chaise较早报道了纤维蛋白溶解剂TAI治疗因手术所致的血栓形成。,TAI特点,经皮插管TAI的主要优点有：创伤小、操作简单、可重复性强、插管位置准确、安全、并发症小和疗效高等。特别在肿瘤化疗性TAI治疗肺癌、肝癌等已取得令人瞩目的成果。,基本原理,药物疗效：与药理作用、敏感性、药物浓度、接触时间有关，副作用随着外周血药浓度的升高而增加。基本原理：1）靶器官药物分布量-不受血流分布的影响。2）靶器官药物接受量-Rt=1+表面总体清除率/肿瘤血流量。3）首过效应-主要是指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象，表现在靶器官对药物代谢和摄取程度及浓度较高、与血浆蛋白结合率较低、外周血浆的最大药物浓度（Cmax）和血浆药物浓度时间曲线下面积（AUC）较低。,灌注方法,1）一次性冲击法：（oneshot）TAI是指在较短时间内，通常为30min至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。,灌注方法,2）长期药物灌注法:该法是相对于一次冲击性灌注而言，导管留置时间较长，灌注为持续性或间断性，适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血和溶栓治疗等。普通导管留置法；导管药盒系统植入法。,灌注方法,3）TAI与动脉栓塞术的配合：TAI常与动脉栓塞术配合治疗脏器恶性肿瘤。化疗性栓塞术（chemoembolization）血流重分布（bloodflowredistribution）,临床应用,肿瘤化疗在施行TAI术时必须坚持联合化疗，因为联合化疗有以下优点：在每种药物的可承受的药物毒性范围内联合化疗能最大限度地杀伤肿瘤细胞。由于肿瘤细胞的异源性，联合化疗能起到扩大化疗药物与肿瘤细胞间的作用范围，起到大规模杀伤肿瘤细胞的作用。联合化疗也能减慢肿瘤细胞耐药性的产生。溶栓治疗止血治疗,灌注术相关问题及不良反应,多支动脉供应肿瘤导管梗阻导管周围渗漏或脱位灌注后患者出现疼痛或恶心关注动脉血栓形成重复灌注间隔时间,常用药物,1、化疗药物目前用于恶性肿瘤TAI治疗的药物主要有化疗药物、生物制剂和辅助药物等，化疗药物为基本药物。,常用药物,1、化疗药物1）细胞周期非特异性药物（CCNSA）：烷化剂:氮芥是最早的烷化剂产物,亚硝脲类药物作为氮芥的替代物于19世纪50年代开始研究，主有要卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀、链脲霉素。,常用药物,1、化疗药物1）细胞周期非特异性药物（CCNSA）：抗肿瘤抗生素丝裂霉素C(自力霉素)MitomycinC(MMC)本品是从头状链霉菌培养液中分离提取的一种广谱抗肿瘤抗生素，对多种癌症有抗癌作用。阿霉素：（adriamycin，ADM）属蒽环类抗生素。表阿霉素（epirubicin）和吡喃阿霉素（pirarubicin，THP）是阿霉素的同类药物。,常用药物,1、化疗药物1）细胞周期非特异性药物（CCNSA）：金属类药物：顺铂：（cisplatin，DDP或CDDP），其最主要的作用在于使DNA的链间铰链形成，为最常用的CCNSA，不良反应有胃肠不适和骨髓抑制，肾和听神经的损害均与药物剂量有关。用药前后应给患者充分的水化。卡铂：（carboplatine,paraplatine,CBP）为第二代铂类抗肿瘤药。,常用药物,1、化疗药物2）细胞周期特异性药物（CCSA）：氟脲嘧啶：(5-氟尿嘧啶)Fluorouracil(5-FU)本品为嘧啶类的氟化物，属于抗代谢抗肿瘤药，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷核，干扰DNA合成。,常用药物,1、化疗药物2）细胞周期特异性药物（CCSA）：甲氨喋呤(氨甲蝶呤，氨甲叶酸)Methotrexate(Amethopterin,MTX)本品为抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞DNA的合成，而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。本药选择性地作用于S期。,常用药物,1、化疗药物2）细胞周期特异性药物（CCSA）鬼臼乙叉甙（etoposide，VP-16）具有阻止有丝分裂的纺锤体形成，而且显示抗肿瘤的活性，如抑制拓扑异构酶的作用。主要对处于S期和G2期的瘤细胞有较大的杀伤作用，属CCSA。VP-16对小细胞肺癌疗效较好，副作用主要为骨髓抑制和消化道反应。,常用药物,1、化疗药物3）联合用药原则-癌细胞增殖动力学抗癌药作用原理药物抗癌谱药物毒性,常用药物,生物制剂肿瘤的过继免疫治疗（adoptiveimmunotherapy）亦称生物治疗（biotherpy）在近年兴起。它们主要起免疫调节，刺激机体内抗肿瘤免疫系统对肿瘤产生反应，部分制剂能直接杀伤肿瘤细胞。目前常用于临床肿瘤治疗的生物制剂有：1）干扰素（interferon，IFN）2）白细胞介素（interleukin，IL）3）集落刺激因子（colonystimulatingfactor,CSF）4）肿瘤坏死因子（tumornicrosisfactor，TNF）,常用药物,3、溶栓药物:常用溶栓药物为链激酶(streptokinas)尿激酶(urokinase)组织纤溶酶原活化剂(tissueplasminogenactivator,t-PA)4、血管收缩止血药加压素(vasopressin)其他药物:血管紧张素（AT-）和血管内皮素（endothelin），均为天然血管活性物质。,第五章基本介入治疗技术,第二节栓塞术,栓塞术的定义,将某种物质通过导管选择性注入靶血管，使其阻塞，以达到预定治疗的目的。,历史回顾,1904年Dawbain熔化的石蜡颈外动脉1930年Brooks肌肉碎片颈内动脉1974年Serbinenko可脱性球囊脑血管疾病1990年我国马廉亭真丝线段脑血管疾病,栓塞的机制,栓塞物选择性注入靶血管后，使其阻塞，造成靶血管、靶器官血流动力学的改变。,栓塞水平,毛细血管栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛性栓塞,栓塞剂的分类,固体液体,明胶海绵、弹簧圈、PVA、手术丝线、球囊、带药微（囊）,无水酒精、氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、碘化油,栓塞剂的分类,按栓塞剂的效应期短效(1月),栓塞剂的种类,按性质分类：无活性物质自体物质放射性微粒,栓塞剂的种类,按作用时间分类：短期、中期、长期按体内可否吸收分类：可吸收、不可吸收物质,栓塞剂的种类,颗粒自体物质：血块、肌肉、脂肪、硬膜可吸收物质：明胶海绵、氧化纤维素不吸收物质：聚乙烯醇、硅橡胶小球、瓷球,栓塞剂的种类,液体可吸收物质：无水乙醇不吸收物质：NBCA、硅酮机械性栓子：弹簧圈、可脱球囊放射性微粒：载药微囊、微球电凝,栓塞剂的分类,海绵状栓塞剂液态栓塞剂微小栓塞剂大型栓塞剂,明胶海绵、聚乙烯醇无水酒精、NBCA、鱼肝油酸钠PVA颗粒、各种微球弹簧圈、可脱性球囊,常用栓塞剂PVA,常用栓塞剂,不可吸收性栓塞剂NBCA碘油？,常用栓塞剂弹簧圈,常用栓塞剂球囊,栓塞剂的分类,按栓塞剂栓塞的血管大小近端栓塞远端栓塞末梢栓塞,栓塞术的相关问题,明确诊断准确插管选择适当的栓塞剂正确的栓塞剂释放技术控制栓塞程度,临床应用,止血治疗血管病治疗肿瘤器官灭活血流改道,栓塞后并发症,栓塞后综合征疼痛发热恶心、呕吐反射性肠淤积或者淤积性肠梗阻,栓塞后并发症,组织坏死异位栓塞感染,不同治疗目的的插管要求,恶性肿瘤的插管化疗越近肿瘤效果越好出血的止血栓塞一定要超过其它分支,不同治疗目的的插管要求,溶栓一定要插到血栓处或穿过血栓微小边远病变的诊断越近病灶造影才显示得越清,栓塞的目的,终止血供,栓塞的目的,治疗血管病变,栓塞的目的,治疗富血管性肿瘤,栓塞的目的,器官灭活,栓塞的目的,动脉瘤,原发性支气管肺癌的灌注治疗,概述原发性支气管肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。病因吸烟、化学因素、空气污染、电离辐射、饮食与营养、遗传因素,病理与临床,大体分型中央型、周围型、弥漫型病理分型鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌临床病例约有2/3失去手术机会，成为近年来新的治疗手段。,诊断,影像学诊断（胸片、CT、MRI）直接征象间接征象转移征象血管造影经皮穿刺活检痰液脱落细胞学检查纤维支气管镜检查,支气管动脉解剖,支气管动脉解剖,支气管动脉解剖,支气管动脉解剖,支气管动脉解剖,适应证与禁忌证,适应证晚期不能手术的肺癌虽能手术切除,但有手术禁忌证或不愿手术者手术切除前的局部化疗手术切除后胸内复发或转移者及预防性局部化疗禁忌证恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者有高热、感染迹象及白细胞计数低于3109/L者发生严重脑及全身转移者或严重出血倾向者,介入治疗,术前准备插管技术常规经皮股动脉穿刺插管后，将导管头抵达T5-6水平缓慢上下移动，以寻找支气管动脉开口，以顺时针方向逐渐调整导管头的方向：插右支气管动脉自右后壁至右前壁，插左支气管动脉自左前壁至右侧壁。当导管头有嵌顿感或挂钩感时，表示可能已插入血管开口，此时可推注稀释后的造影剂12ml，一旦证实导管已插入靶血管后，即进行支气管动脉造影，详细了解肿瘤的血供情况。,原发性支气管肺癌的灌注治疗,原发性肺癌支气管动脉造影表现供血动脉增粗、扭曲，肿瘤内可见增多扭曲、粗细不均、不规则的肿瘤血管及肿瘤染色。有时可见血管僵硬、狭窄等血管被侵蚀征象及支气管动脉-肺动脉或支气管动脉-肺静脉瘘。肿瘤较大时可见抱球征。肺门、纵隔淋巴转移时，也可见肿瘤血管和肿瘤染色。灌注要点按照血管供血比例、控制造影剂浓度及用量、注意有无脊髓动脉与支气管动脉吻合。,原发性支气管肺癌的灌注治疗,术后处理补液、利尿、对症、支持、抗感染并发症及防治化疗毒副作用-对症处理脊髓损伤-最严重，主要表现为神经系统症状，要及时置换脑脊液，改善脊髓血循环，减轻脊髓水肿。,疗效评价与相关因素,疗效评价近期疗效较为显著，缓解率达51.5%61.5%，有效率为68%93.4%。从组织学类型而言，小细胞未分化癌疗效最好，其次为鳞癌、腺癌。相关因素组织学类型与化疗的关系化疗药物肿瘤的血供特点灌注技术,典型病例,典型病例,典型病例,典型病例,咯血的栓塞治疗,顾玉明,适应症,急性大咯