肺磨玻璃结节的CT诊断与随访(滑炎卿)

肺磨玻璃结节的CT诊断与随访,复旦大学附属华东医院滑炎卿,概述,磨玻璃结节（ground-glassnodule，GGN）或局灶性磨玻璃阴影（focalground-glassopacity，fGGO）定义：为肺内的局灶性密度增高，但其密度又不足以掩盖经过其内部的支气管血管束影。组织病理学显示，GGN或GGO多提示病变仍处于早期、活动期或进展期。,分类,根据病灶成分1.纯磨玻璃结节(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃结节(mixdeground-glassnodule，mGGN)根据病灶数目1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitaryground-glassnodule）2.多发性磨玻璃结节（multipleground-glassnodule）根据病理性质1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血，等2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）、微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、浸润性腺癌，等,良性磨玻璃结节,慢性炎症局灶性纤维化良性肿瘤,慢性炎症,硬化性血管瘤,体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）,上图为首次CT,上图为首次CT,下图为复查CT,肿瘤性磨玻璃结节,不典型腺瘤样增生（AAH）原位癌（AIS）微浸润腺癌（MIA）浸润性腺癌（IAC）,2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类,浸润前病变不典型腺瘤样增生原位腺癌（3cm，原细支气管肺泡癌）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润腺癌（3cm伏壁式生长为主型肿瘤，浸润灶5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌附壁生长为主型（原非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶5mm）腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变异型浸润性黏液腺癌（原黏液性细支气管肺泡癌）胶样型胎儿型（低度和高度）肠型,1.浸润前病变,不典型腺瘤样增生（AAH）:局限性（5mm）增殖灶，由排列在肺泡壁和呼吸性细支气管壁上的型肺泡上皮细胞和（或）Clara细胞轻-中度不典型增生引起。原位腺癌（AIS）：局限性（3cm）腺癌，肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润，可表现为乳头状或微小乳头状，而肺泡腔内无肿瘤细胞。可分为非黏液性及黏液变异型。,男性，61岁，体检CT发现左肺上叶纯磨玻璃结节，胸腔镜术后病理示左肺尖段AAH,AAH-1,不典型腺瘤样增生（AAH）-2,女性患者，27岁，体检CT发现两肺磨玻璃结节，胸腔镜病理：右肺上叶AAH，左肺上叶AIS。,原位癌（AIS）-1,女，42岁，体检CT发现右肺上叶pGGN,胸腔镜病理示局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润。,原位腺癌（AIS）-2,男性，54岁，体检CT发现右肺下叶含空洞结节，胸腔镜病理示AIS,男性，54岁，体检CT发现右肺下叶伴空洞磨玻璃结节，胸腔镜术后病理示：AIS，粘液型。,2.微浸润性腺癌,单发的局灶性（3cm）腺癌，镜下肿瘤细胞主要以伏壁方式生长，并且肿瘤内任一浸润灶的最大直径5mm。通常为非黏液性腺癌，极少数为粘液性腺癌。,微浸润腺癌（MIA）-1,男，34岁，体检CT发现右肺上叶伴实性GGN，胸腔镜术后病理：MIA，非黏液性。,微浸润腺癌（MIA）-2,女，52岁，体检CT发现右肺下叶pGGN，手术病理示MIA，非粘液型。,1.附壁生长为主型：至少有一个子灶的最大径5mm。浸润的定义除伏壁式生长以外的组织亚型（如腺泡样、乳头状、微小乳头状和/或实体性）；具有侵袭性肿瘤细胞关联的肌成纤维细胞基质。若肿瘤侵犯淋巴、血管或胸膜，或含肿瘤内坏死时，则诊断为LPA。2.腺泡为主型：含大量腺体成分，肿瘤细胞围绕腺腔生长，肿瘤细胞及腺腔内均含粘蛋白。3.乳头为主型：腺癌细胞沿纤维血管轴心呈乳头状生长。4.微小乳头为主型：肿瘤细胞呈乳头状成簇生长，缺乏纤维血管形成的轴心。5.实性为主伴黏液型：成片的多边形肿瘤细胞，缺乏可识别的腺癌表型如腺泡，乳头状或微小乳头状细胞，或附壁生长的结构，但肿瘤细胞内有粘蛋白。,3.浸润性腺癌,浸润性腺癌（IAC）-1,女，60岁，手术病理示附壁生长为主型腺癌，局部可见腺泡样生长。,浸润腺癌（IAC）-2,男，56岁，偶感左侧胸疼，胸腔镜病理示：左肺下叶浸润性腺癌。,浸润性腺癌（IAC）-3,女，56岁，手术病理：右肺下叶浸润性腺癌。,GGN的倍增时间,实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。,动态观察GGN的变化,1.直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径2.密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值3.体积：最大横径*最大矢状径*重建层数4.质量：结节质量=结节体积*结节密度注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。ZhangL,YankelevitzDF,CarterD,etal.Internalgrowthofnonsolidlungnodules:radiologic-pathologiccorrelationJ.Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fleischner学会