手术麻醉后病人常见的问题及其处理

手术麻醉后病人常见的问题及其处理,2004.9,一、不同麻醉方法对病人的影响,1、椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）麻醉对机体的影响：阻断手术刺激，降低（交感、垂体、局部组织）应激反应，对降低围术期死亡率有重要意义。对脐以下手术抑制效果好。高平面阻滞可影响呼吸功能（肌肉松弛），术后镇痛可提高胸腹部的顺应性，改善肺功能（不阻滞运动神经）。中高平面阻滞，阻滞交感神经，血管扩张，心率减慢，（对冠心病有利）交感阻滞，迷走神经相对兴奋，易产生恶心呕吐。低位阻滞，排尿困难,回病房后可能出现的问题：低血压（平面高、低血容量、体弱、循环功能不全、酸碱、水电失衡）恶心呕吐（迷走兴奋、低血压、药物、手术刺激）麻醉后头疼（脑脊液流失、异物刺激-药物不纯、消毒液、滑石粉）神经损伤（损伤脊髓神经根、血肿压迫、异物药物刺激）尿潴留（神经阻滞、手术刺激、手术疼痛、病人因素）,2、全麻术后常见问题：苏醒延迟寒战恶心呕吐躁动或烦躁,呼吸抑制（肌松、镇痛药物蓄积、肺功能低下、手术所致压迫或损伤、包扎、疼痛）、呼吸过浅、呼吸过快或过慢呼吸道梗阻（舌后坠、喉水肿、咽喉部手术、分泌物和血、喉神经损伤、包扎）睡眠紊乱（手术范围广时间长、应激反应交感活动增强、术后疼痛、外部环境因素、局麻全麻无差别-麻醉影响小）低血压、心肌缺血、心律失常等,3、麻醉性监护(MAC)（基础麻醉、强化麻醉、神经安定镇痛术）ASA的定义：在局麻或不麻醉下，需麻醉医师提供监护病人体征，适当给予镇静镇痛药物或其它治疗。特点是：回病房后可能处于嗜睡状态，和全麻差不多，但对病人影响轻，并发症少，表现轻。,4、小儿氯胺酮麻醉1、未清醒2、呼吸道梗阻3、苏醒期烦躁、多语4、复视、色视,二、临床常见的几个问题,1、恶心呕吐术后恶心呕吐（PONV）的发生率平均为30%，术前对病人进行正确的评估，制定良好的麻醉计划，能有效的减少术后恶心呕吐的发生。围术期胃内吸引能有效减少PONV的发生率。按照WHO的标准：级：无恶心、不呕吐；级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；级：恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出；级：重度呕吐，有胃内容物呕出，且非药物难以控制。,易发因素：性别（术后发生女是男的23倍）、肥胖、个体易感、心理压力、食物、禁食时间、麻醉（吸入麻醉药、静脉麻醉药、气管插管和拔管、麻醉平面过高T5-3.9倍、手术麻醉时间越长越易发生）、手术（胃肠手术、妇产科手术、腹腔镜、五官科、眼科、整形）、内分泌、术后因素（麻醉药残留、疼痛、阿片镇痛药、恢复期胃肠功能紊乱、首次进食、移动、缺氧、低血压、心理因素）。,处理：对因处理：（解除思想顾虑、禁食、避免咽喉部刺激、避免胃部过胀、维持呼吸循环稳定、适当镇痛、针灸等）药物治疗：吩噻嗪类丁酰苯类（氟哌啶）苯胺类（胃复安、灭吐灵）抗5-羟色胺药（枢复宁）抗组胺药（异丙嗪、赛克利嗪）抗胆碱药其它：溴必利、多潘立酮、恩丹西酮。,2、寒战机理：发生机制尚不清楚，多数学者认为术后寒颤是一种体温调节现象，体温调节中枢紊乱，各级中枢麻醉恢复先后不同。易患因素：室温低、男性、未用术前药、手术时间长、大量输血输液、挥发性麻醉药、术中保留自主呼吸。预防：保暖（有证据表明，保温、输入温液体并不能有效防止寒战的发生）、温水冲洗？、多沙普仑1mg/kg,治疗：吸氧镇痛药：（度冷丁、曲马多）2肾上腺素能受体激动剂：（可乐定）NMDA（门冬氨酸）受体拮抗剂：（硫酸镁、苯海拉明）中枢兴奋剂：（利他林、多沙普仑）5-HT3型受体拮抗剂：（恩丹西酮8mg）镇静药：其它：地塞米松、氨基酸,3、烦躁可能的发生机制全麻药对中枢的抑制程度不一，恢复时间也不一患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未完全恢复，影响病人对感觉的判断、反应和处理,原因（可能发生的危险因素）病人因素年龄：儿童和年轻人多见术前脑功能障碍：神经精神疾病手术方式：乳房、睾丸切除、截肢体位：有处于半卧位较舒适的疾病，平卧时可能试图坐起制动不当：约束带过紧病人想活动而无法活动种族、文化、个体差异,药物因素长期用药：精神治疗药、镇静药、麻醉药、酗酒术前用药：东莨菪碱肌松药残留：可致严重的焦虑和躁动，呼吸未完全恢复时也可出现。不协调运动，定向障碍，拍击样运动和肌松监测可确诊麻醉药恢复期：氨氟醚、硫喷妥钠、氯胺酮麻醉拮抗药：,有害刺激疼痛、尿潴留、胃膨胀、气管导管或胃管、血管内置管、引流管、不适的体位或床垫、角膜擦伤、恶心呕吐、眩晕、瘙痒等。手术中病人觉醒（意识、镇痛不全）,生理功能紊乱呼吸功能不全：致中度缺氧，气道梗阻或通气不足致高碳酸血症（呼吸中枢抑制所致的高碳酸血症不会躁动），不恰当的通气方式，气道有分泌物而不能咳。循环功能障碍：低血压、心律失常、乳酸性酸中毒等代谢紊乱：前列腺电气切后低钠血症、低血糖中枢神经系统：麻醉恢复期的癫痫发作与躁动相似，急性脑栓塞，脑出血腹腔镜术后,预防从麻醉角度避免医源性处理判断原因，对因处理去除原因后或原因不明，呼吸循环稳定下给短效镇静催眠药-咪唑安定，谵妄病人的躁动可用氟哌啶其它用药,4、呼吸抑制分两种中枢性：麻醉药物、过度通气致中枢抑制外周性：肌松药物、全脊髓麻醉、高位硬膜外麻醉、颈丛臂丛致膈神经阻滞,5、术后头痛术前有头痛病史、女性中较多见。特异性诱因：缺氧或二氧化碳过高；高血压或先兆子痫；脱水、术前长期禁食或停用咖啡因；药物性（扩血管药物、长期服药者突然停药、使用类固醇、甲硝唑、乙酰唑胺、肌松剂、5-羟色胺拮抗剂等可诱发）治疗：必须以纠正原发病因为目的进行特异性治疗。一线治疗包括安慰和简便有效的镇痛,脊麻后头痛：见于脊麻（腰麻）或硬膜外麻醉穿破硬脊膜原因：脑脊液流失、异物刺激（药物不纯、消毒液、滑石粉）处理：安慰、平卧6hr3天、静脉补低渗液、简单镇痛、使用咖啡因、针灸、硬膜外填充等。（疼痛与体位有关，也有持续性，12天出现，第3天最剧烈，最长14天。）,6、呼吸道梗阻原因：舌后坠呼吸道异物：分泌物、痰、血、胃内容物、异物气管受压喉痉挛咽喉部水肿：咽喉部手术后、气管插管处理：预防为主；加强监护；做好急救的人力和用具的准备,7、苏醒延迟原因：麻醉药物过量、麻醉药物应用不当、肌松药物蓄积、麻醉性镇痛药抑制、低血压和低氧血症、低体温、脑部疾患、代谢紊乱-低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、严重低钠低钾清醒判断：麻醉清醒判断的几个方面：意识；肌力；反射。,意识：警觉/镇静观察评定分5级：1级：对轻度的推摇肩膀或头部无反应2级：仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应3级：仅对大声或重复呼名有反应4级：对正常语调的呼名反应冷淡5级：对正常语调的呼病人名字正常应答（意识障碍程度：嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）,肌力：（肌力分6级：0-5级）可观察的项目1、抬头试验：可抬头持续5秒2、握力试验：与病人握手，嘱其用力3、下肢抬高试验：腿离床5秒4、抬下颌试验：嘱病人自主抬起下颌5、检测眼睑，可自行睁眼6、检测呼吸肌力：吸气负压试验反射：（神经反射）眼睑反射、吞咽反射、呛咳反射,临床判断：（综合判断）1、呼吸、循环平稳2、呼之能应，叫名字、叫其睁眼3、发音、语言反应4、有反射5、非随意运动或指令性运动清醒程度：（渐进过程）清醒；半清醒？；未清醒（昏迷-病理性）,8、术后体位手术后的体位以手术要求为主，基本上都为仰卧位，如果没有特殊要求，患者呼吸循环稳定，手术6小时后以半卧位好处较多。与麻醉有关的几点：1、腰麻后，去枕平卧6小时2、硬膜外麻醉穿破硬脊膜，去枕平卧24-48小时3、全麻后，取保持呼吸道通畅的体位，去枕平卧至完全清醒，头后仰或偏向一侧，必要时垫肩4、防止误吸的体位,三、护理特点,几点建议1、确切落实专项护理的具体内容2、要有必要的监护和急救设备3、制定接病人的程序准备：吸氧用具、吸痰用具、监护仪程序：首先吸氧和检查静脉通畅，其次测量生命体征，再次检查各种管道4、对特殊病人要有特殊对待的意识和措施（婴幼儿、高龄、昏迷、危重、特殊的专科手术等）5、重视手术后的心理问题,四、术后镇痛,术后疼痛对生理的影响1、对呼吸功能的影响：上腹部手术患者，肺活量减少40%，功能残缺气量降低5075%，可持续一周。（肺不张、缺氧、二氧化碳蓄积、感染。）反射性膈肌功能障碍。2、对心血管系统的影响：交感神经兴奋、内源性递质和活性物质释放（心动过速、心脏作功和氧耗增加、心肌缺血、心梗）。静卧（静脉血栓）。,3、对神经内分泌和代谢功能的影响：节段反应：切口阶段肌张力增高和交感反应。节段上反应：情绪改变和精神恐惧，唤醒、交感、循环、消化，神经内分泌、垂体分泌，高分解状态和负氮平衡（高乳酸、血糖、酮体、游离脂肪酸）,4、对胃肠道的影响：抑制胃肠功能（肠麻痹、恶心、呕吐）5、对泌尿系统的影响：尿道膀胱功能降低（尿潴留）6、对凝血功能的影响：血小板粘附功能增强、纤溶功能降低（高凝状态、心梗、脑血栓）7、对机体免疫功能的影响：明显抑制机体的免疫反应8、对精神状态的影响：恐惧、不安、易怒、失眠、悲观,术后镇痛的意义术后镇痛的方法：镇痛方法很多，其选择依据手术的大小、部位来决定。1、口服给药2、肌肉注射3、静脉注射与静脉持续注射4、经皮下持续给药5、胸膜间持续镇痛6、椎管内给药（蛛网膜下腔、硬膜外）7、经粘膜给药（结膜、鼻腔、直肠）,术后镇痛治疗的利弊：HR，心肌缺血，心绞痛改善肺功能，肺炎，肺不张胃肠功能恢复，胃肠功能恢复要快12天PCEA深静脉血栓，血管移植术后栓塞ICU滞留时间呼吸抑制0