ERCP讲义2015年

ERCP,消化内科杨雅阁,EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography内镜下逆行胆胰管造影术是应用十二指肠镜对胆胰管开口进行插管和注射造影剂，使胆胰管在X线下显影，以诊断、治疗胰胆系统疾病的一项检查技术。,临床应用,禁忌症,1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏,胆总管结石的ERCP诊疗,操作方法及器械,插镜,寻找乳头,常规乳头分类,绒毛形,颗粒型,裂口型,纵口型,硬化单孔型,乳头旁憩室,插管方法,先造影，后插管造影导管插管切开刀插管使用导丝引导选择性插管乳头针刀切开,乳头解剖,占86%,占8%,占6%,胆胰管汇合变异,插乳头的技巧,选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管,导丝,标准导丝镍钛导丝(Nitinol)亲水导丝(hydrophilic)混合型导丝(hybrid),导丝,长度：260、400、480cm直径：0.018、0.025、0.035、0.038直头、J型头不同硬度：黄斑马绿斑马超滑导丝作用：插管超选胆管测量狭窄段长度,造影导管,标准（5F7F，0.035导丝）三腔导管超细超尖（5F-4F-3F，0.018导丝）可操纵(Steerable),切开刀,可变换角度拉紧松弛单腔或多腔可旋转,乳头括约肌切开（EST),器械:拉式弓形刀，保留导丝电流:纯切、混合或脉冲模式方向:胆道轴线（1112点）速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式”长度:以便于结石取出为原则,乳头气囊扩张（EPBD）扩张气囊,气囊大小-结石、胆管气囊中部置于狭窄部位注射稀释的造影剂透视-狭窄环消失/预定口径,步骤：放松大钮拉紧乳头（乳头紧贴镜面）固定网篮上抬大钮必要时右旋镜身送镜（注意力量）,网篮取石,取石网篮,网篮越过结石后再张开回拉并上下晃动网篮将结石陷入回收网篮使其处于半闭合状态先下后上，先小后大避免一次套取过多结石网篮变形及时修整,球囊取石,取石球囊,体外检查气囊是否完好，在结石上方充盈气囊，结石取出最后造影检查,鼻胆管放置方法,鼻胆引流管,作用：充分引流、解除梗阻、控制感染,鼻胆管引流术（ENBD）,ERCPEST,胆道支架,肝门胆管癌,肝门胆管癌,ERCP并发症的防治,急性胆管炎急性胰腺炎出血穿孔结石嵌顿,ERCP术后胰腺炎的原因,胰管内注入过量造影剂反复胰管显影（技术、解剖因素：憩室等）导丝、导管、取石篮等造成胰管的机械损伤乳头水肿，影响胰液排泌共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固存在梗阻因素（结石、肿瘤）,ERCP术后胰腺炎的防治,选择性插管（避免胰管显影）提高操作技术（操作时间不宜过长）不要过分强调成功率确定插入胆管后再注入造影剂存在梗阻因素者，放置引流可能出现胰腺炎者收入院观察预防药物的应用（乌司他丁、善宁）,ERCP术后急性胆管炎,有残留结石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻时，如果无引流条件者，造影要谨慎,EST术后出血的防治,EST术后出血的防治,EST术后出血及止血,穿孔的原因,机械损伤食管、胃、十二指肠操作不当、病人因素切开穿孔切开方向偏移、切开过大结石过大造成撕裂,穿孔的诊断,插管偏离胆胰管方向造影剂弥散腹膜后积气,穿孔的处理,保守治疗手术治疗,ERCP并发症预防,病例选择（严格掌握适应症）避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症发生的最有效的方法ERCP名言-最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎,Prof.P.B.Cotton,病例分享,患者，女，46岁，间断腹痛6月，为中上腹持续性腹痛，剧烈难忍。既往长期饮酒，无其他慢性疾病史及手术史。腹部查体无明显阳