急性呼吸窘迫综合征的新定义

急性呼吸窘迫综合征的新定义,AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,2012,ARDS概念的转变,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323,ARDS概念的转变,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2300mmHg,TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,AECC诊断标准的局限,RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.2006Oct;32(10):1494-7,Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed2000;161:8590,Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.2004Sep21;141(6):440-5.,AECC诊断标准的局限,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,Timing,危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1995;151:293.,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,肺水肿的起因,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.,AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.633.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO20.5PEEP52.FiO20.5PEEP103.FiO2=1PEEP54.FiO2=1PEEP10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,在（day1）时间点FiO20.5PEEP1030min条件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,附加标准诊断重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP5cmH2O下评定2.aP0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。3.bP=0.97草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断PPEP5cmH2OPaO2/FiO2100mmHg,TheBerlinDefinition,Berlin标准的有效性,Berlin：1.ARDS严重