上消化道出血的诊治概要.ppt

上消化道出血的诊治,分类,消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）,屈氏韧带,上消化道出血,消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。,上消化道出血的病因,1.消化系统疾病上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤,上消化道出血的病因,2.全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。尿毒症结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病,上消化道出血的病因分类,急性上消化道根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。,常见病因1:消化性溃疡,是上消化道出血最常见的原因，10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,活动性出血病灶a：喷射状出血（动脉性）；b：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）；近期出血性病灶a：血管显露；b：附着血凝块；c:黑色基底；级：基底洁净。无近期出血迹象。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,a：喷射状出血（动脉性）,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,b:活动性渗血；,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,Forrest分级a：血管显露；,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,b：附着血凝块,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,c:黑色基底,出血性消化性溃疡的Forrest分级,Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5,常见病因2:急性食管、胃粘膜病变,应激、理化因素烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精渗血常见，20%较大量出血,反流性食管炎洛杉矶分类,A级：黏膜破损长度5mm，并且局限在一条粘膜皱襞内；,反流性食管炎,B级：至少有一处黏膜破损长度5mm。并且互相不融合,反流性食管炎,C级：至少一处有两条黏膜破损互相融合，但非全周性；,反流性食管炎,D级：融合为全周性的黏膜破损。,常见病因3:门脉高压相关的出血,门脉高压性胃病（由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）食管-胃底静脉曲张,食管静脉曲张,轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段；,中度：血管直径为36mm，呈蛇行迂曲，范围不超过食管中段。,食管静脉曲张,重度：血管直径大于6mm，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，曲张静脉可达食管上段。,食管静脉曲张,常见病因4:肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血,常见病因5:药物相关性胃肠病,NSAIDs、激素等炎症、溃疡,NSAIDs导致溃疡的机制,花生四烯酸Cox1环氧合酶Cox2抗炎镇痛胃肠道损害肾毒性,少见病因1:胃底贲门粘膜撕裂综合征,先呕吐(如:妊娠反应)，后出血可以大量出血需急诊胃镜检查,少见病因2:血管异常,毛细血管扩张,少见病因3:异物损伤,累及大血管,可引起致命性大出血,少见病因4:寄生虫,比较少见,慢性失血,出血量的估计,粪便隐血试验阳性每日消化道出血510ml黑粪50100ml呕血250300ml出现全身症状（心血管反应）400500ml周围循环衰竭1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,消化道出血临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,一、呕血、黑便,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,二失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,三，氮质血症,氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,四、发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,检查：,首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。准备好止血药物各器械。,急诊内镜,胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb80g/L、WBC12109是活动性出血的独立预测因子。应行急诊胃镜检查（12小时）,急诊内镜指征,所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者血液动力学指征：P120次/分适应症：SBP90mmHg（或较基础压降低30mmHg）Hb60g/L禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb60g/L有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。,其他检查,内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。,选择性动脉造影DSA,要求：活动性出血，出血率0.5ml/min准确性：71%-95%优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同时造影以判断上或下消化道出血3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术的病人，达到止血目的。,休克指数,休克指数（心率收缩压）是判断失血量的重要指标休克指数=脉搏/收缩压0.5为正常=1为轻度休克失血20%-30%1为休克1.5为严重休克失血30%-50%2为重度休克。失血50%,上消化道出血病情严重程度分级,分级失血量（m1)血压(mmHg)脉搏（次min)血红蛋白（g/L)症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压30mmHg;(2）血红蛋白70g/L,Hct22%；(3）心率增快（120次min)。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药如多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。,特殊输血指征,特别关注：1.曲张静脉出血的输血治疗一般不应将Hb升至90g/L以上，以免诱发再出血！2.老年或心血管疾病者，对贫血的耐受性较差，因此对有潜在心脏疾病者，Hb60-100g/L为输血指征。,静脉曲张破裂出血的治疗,EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。,药物治疗,(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50g先静脉推注,后以2550g/h静脉维持;持续应用35d。,药物治疗,(2)血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素04U/kg静推后,以每分钟0.41.0U/kg持续静滴,联合硝酸甘油1050g/min静滴。,综合治疗,(二)综合治疗1.补充血容量：EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征:(1)收缩压30mmHg;(2)血红蛋白120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上,以免诱发再出血。大量输