三篇循环系统疾病.ppt

第三篇循环系统疾病,第九章,感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis),阳旭军主任医师,学时数：2学时,长沙巿第一医院心血管内科主任、教授长沙医学院内科教研室主任、教授长沙医学院第一附属医院内科主任中南大学湘雅医学院教授（兼职）,1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2.熟悉该病的病理、并发症3.了解其病因和发病机理,讲授目的和要求,2/60,讲授主要内容,概述发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断标准治疗,概述,感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜急性亚急性分为自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者,2009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为4类：左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后1年发生称为晚期人工瓣膜IE）右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根据感染来源分为：社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IE,自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis),病因链球菌葡萄球菌65%25%急性主要由金黄色葡萄球菌引起(简称:金葡菌)亚急性最常见为草绿色链球菌所致(简称:草绿链),人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎术后60天晚期（草绿链常见）部分破裂常致人工瓣膜瓣周漏瓣环周围组织心肌脓肿最常累及主动脉瓣6,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多见于年轻男性致病菌最常来源于皮肤主要致病菌为金葡菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累50%急性发病者常伴有迁徙性感染灶,亚急性者多曾有IE史,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力学因素主要发生于器质性心脏病:首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等,AI心房面MI心室面高速湍流下内膜VSD右室面部位压力灌注有利于微生物沉积、生长IEVSDPDA高速射流至心室内膜面内膜损伤F4AC,2.非细菌性血栓性心内膜炎心内膜损伤胶元纤维暴露血小板聚集血小板微血栓纤维蛋白沉着IE结节样无菌性赘生物（是细菌定居瓣膜表面的重要因素）,3.短暂性菌血症感染细菌寄居的皮肤黏膜创伤细菌血流暂时性菌血症循环中的细菌定居在无菌性赘生物上感染性心内膜炎10,4.细菌感染无菌性赘生物影响因素：发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,二、急性尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累,IE病程特点,中毒症状病程进展感染迁移病原急性明显迅速、数天多见金葡菌至数月引起瓣膜损害亚急性轻数周数月少见草绿链肠球菌,病理,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活15,1.心内感染和局部扩散,小疣状结节、息肉样，小的6周者)34,三、血培养是诊断菌血症和IE的最重要方法抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次采血1020ml/次作需氧和厌氧培养+药敏已用过抗生素者，停药27天后采血无需在体温升高时采血培养时间3周培养技术不当可降低阳性率35,四、X线检查肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽脑:梗死、脓肿、出血36,五、心电图偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿）或AMI六、超声心动图经胸检出50%75%的赘生物经食管超声可检出95%赘生物10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病和心内并发症37,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,38,IE临床表现(发热伴心脏杂音、尤其是AI杂音，贫血、血尿、脾大、WBC、有或无栓塞）+血培养阳性，可诊断本病UCG检出赘生物对明确诊断有重要价值39,诊断标准,IEDuke诊断标准（修订版）,；,有以下1种情况者可认为属于活动性IE：患者持续发热且血培养多次阳性手术时发现活动性炎症病变患者仍在接受抗生素治疗有活动性IE的组织病理学证据ESC-200941,IE再发有两种情况：复发：首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作再感染：不同微生物引起的感染或首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作ESC-2009,IE临床表现缺乏特异性不同患者间差异很大老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛UCG和血培养是诊断IE的两块基石IE的UCG检查有经胸（TEE）和经食管（TEE）两种，对IE的诊断、处理及随访均有重要意义,TTE/TEE适应证：一旦疑及IE，首选TTE，应尽早检查高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEETTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在710天后再行TTE/TEE检查IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、CHF、脓肿、AVB），应即重复TTE/TEE检查抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能44,诊断IE的UCG3项主要标准：赘生物脓肿人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动）TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2mm）已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物45,UCG也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像如：风湿性瓣膜病瓣膜黏液样变性瓣膜血栓腱索断裂系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sackslesions一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）46,治疗,抗微生物药物治疗原则：早用，送35次血培养后即开始治疗用杀菌剂，足量足程静脉用药为主经验治疗：急性者:针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌分离出病原微生物时,依药敏调整治疗47,最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如PenicillinS(MIC0.1g/ml)I(0.1g/ml10mm2.抗生素治疗下赘生物体积增大尽早手术3.赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时必须手术51,人工瓣膜IE瓣膜再置换术适应症,因瓣膜关闭不全致中至重度CHF真菌感染充分抗生素治疗持续有菌血症急性瓣膜阻塞X线透视发现人工心瓣膜不稳定新发生的心脏传导阻滞52,预后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般6个月治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病53,预防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌54,1.感染性心内膜炎的发病机制2.感染性心内膜炎的诊断方法(后接病例),复习思考题,诊断,冠心病，心肌梗死型急性前侧壁心肌梗死LAD完全闭塞，PCI+IABP术后，血流级左心室心尖部室壁瘤形成急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎主动脉瓣赘生物（66mm）金葡菌肺炎（赘生物菌栓性）主动脉瓣置换术（机械瓣）后,实例：男,39岁，因发热、皮疹4天、胸痛3小时入院。入院前因劳累突发高热（39-40）持续4天伴四肢红色斑丘疹，次日现针尖大小血疱以“带状疱疹、血栓性静脉炎”收入皮肤科常规治疗。入院后3h突发胸闷、氅气、出汗持续不缓解作心电图STI、AvlV2-4弓上抬0.1mV0.8mV56,LAD完全闭塞,右冠正常,57,LAD置入2枚西罗莫斯洗脱支架后血流恢复到3级,58,术后8.5h突发塞颤高热(39.5),即作血培养、头孢呋辛抗感染、再次急CAG-PCI，示支架完