胸痛心内课件

胸痛CHESTPAIN,北京朝阳医院西区心内科李飞鸥,病例,急诊就诊患者男性，82岁如何接诊？,第一步,调查了解，搜集资料,主诉,胸痛2小时余,现病史,行走过程中胸闷痛位于胸前区，1手范围大小伴头晕、大汗、恶心、非喷射性呕吐20分钟缓解此后反复发作，每次发作5-10分钟共发作5-6次平日步行6层楼无不适,起病情况主要症状（部位、性质、持续时间、程度）疾病发展伴随症状诊疗情况,病史,2.既往史：白内障术后3.个人史：吸烟60年，30支/日，饮啤酒1瓶/日,询问病史注意事项,1.真实、系统、全面2.注意谈话技巧,体征,T36.5BP135/85mmHgR20bpmHR106bpm双肺呼吸音清心律齐,提问,考虑是什么病？为什么？,病例特点,老年男性，急性起病活动时出现胸闷痛，每次持续20分钟左右，反复发作既往吸烟史,胸痛的诊断思路鉴别诊断,（1）胸壁疾病（2）心血管疾病：心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞（3）呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌（4）纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤（5）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、良性胸痛、牵涉痛,临床表现,1发病年龄：青壮年提醒要有胸膜疾病等老年人心脏病、肿瘤,2.胸痛部位,带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线，刀割痛/灼痛心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下胸膜炎：侧胸部胸骨后：食道（烧灼痛）/纵膈肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸,3.胸痛性质,刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹烧灼样痛：反流性食管炎恐惧、濒死感：心梗撕裂样持续疼痛：主动脉夹层,3.胸痛性质,4.疼痛持续时间：心绞痛：15min心梗：持续时间长且不易缓解5.影响胸痛因素：劳累诱发：心绞痛进食时加剧：消化道疾病咳嗽及深呼吸加重：胸膜炎,4.伴随症状,1咳嗽、咳痰和/或发热：肺部疾病2呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞3咯血：肺栓塞、支气管肺癌4.吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）5.苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞,不同疾病的胸痛特点,第二步,分析综合，提出诊断1.临床表现与疾病本质2.主要表现与次要表现3.局部与整体4.共性与个性5.典型与不典型6.原发与继发7.器质性疾病与功能性疾病8.常见病与少见病9.病原性与药（医）原性疾病,第三步,反复实践，验证诊断,辅助检查,病例小结,1.高龄男性，急性起病2.发作性胸痛，位于胸前区，伴有大汗、恶心、非喷射性呕吐3.持续5-20分钟可以缓解4.发作频繁，反复发作5.心电图提示STV1-6、I、aVL抬高,初步诊断,急性广泛前壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化心脏病心功能KillipI级,急性心肌梗死的发病机制,急性心肌梗死的治疗,对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后,急性心肌梗死的一般治疗,1.休息2.吸氧3.监测4.解除疼痛5.药物,急性心肌梗死的治疗再灌注治疗,心肌再灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，改善预后1.溶栓2.介入3.CABG,急性心肌梗死的治疗溶栓,症状出现后1-2小时，效果显著适应证：a.持续胸痛超过30min，含服NTG无效b.相邻导联ST抬高0.2mvc.发病6h以内，若超过6h，患者仍有胸痛，并且相邻ST段抬高导联有R波者，也可溶栓d.年龄在70岁以下者,急性心肌梗死的治疗溶栓,禁忌证a.近期14天内有活动性出血，做过外科手术，活体组织检查，心肺复苏术后，不能实施压迫的血管穿刺，以及由外伤史者b.不能排除主动脉夹层c.出血性脑血管意外，或半年内缺血性脑血管意外（包括TIA）史者,急性心肌梗死的治疗溶栓,禁忌证d.对扩容或升压药无效的e.妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者f.出血性疾病或出血倾向者，严重的肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）,急性心肌梗死的治疗溶栓,相对禁忌证a.PLT180/110mmHge.糖尿病合并出血性视网膜病变者,急性心肌梗死的治疗介入,根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内,急性心肌梗死的治疗介入,对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI,急性心肌梗死的治疗介入,转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA,急性心肌梗死的治疗CABG,溶栓或PTCA后仍有持续或反复胸痛心导管检查提示高危冠脉病变有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所致的严重二尖瓣返流,讨论,该患者应该选择哪种治疗方法？在治疗过程中还应该注意什么？病史采集作用：有助于发现治疗的禁忌证,完善术前准备,1.获取知情同意书2.碘过敏试验3.术区备皮,完善相关检查,1.血常规2.生化：肝肾功能、电解质3.凝血功能4.感染四项5.血气分析,进一步治疗,1.心肺复苏2.急诊冠脉造影检查、介入治疗,冠脉造影结果,注意心梗并发症,1.乳头肌功能失调或断裂（dysfunctionorruptureofpapillarymuscle）2.心脏破裂（ruptureoftheheart）3.栓塞（embolism）4.心室壁瘤（cardiacaneurysm）5.心肌梗死后综合征（postinf