第五十六章++尿石[1]...ppt

尿石症Urinarystone,湘雅医院沁尿外科,第一节概述,定义：尿路结石(urolithiasis)包括：肾(kidney)、输尿管(ureter)、膀胱(bladder)、尿道(urethra)结石。中医称“石淋、砂淋”。男:女约3:1上尿路（肾、输尿管）结石(upperurinarytractstone):占70%，见于20-40岁。下尿路（膀胱,尿道）结石(lowerurinarytractstone):见于。10岁以下及下尿路梗阻，继发。我国南多于北，我省为结石高发区。90%尿路结石用非开放术.,结石成因stonecauses尿液中晶体（草酸盐、尿酸盐、磷酸盐）过多，晶体聚合抑制物（焦磷酸盐，尿素、枸橼酸、镁）减少。尿液PH影响酸性尿(PH)有利于形成尿酸盐，胱氨酸盐结石。碱性尿(PH)有利于形成磷酸盐和碳酸盐结石。,成核作用：细菌、感染产物、坏死组织、异物等形成结石核心，“滚雪球”样1）感染性结石infectionstone：（继发性结石）尿中变形杆菌等脲酶，将尿液中尿素分解产生游离氨碱化尿液，形成磷酸盐，尿酸铵结石。2）代谢性结石metabolicstone（原发性结石）全身代谢紊乱：甲状旁腺机能亢进：血钙，尿钙血磷形成结石。痛风：嘌噙代谢紊乱，尿酸尿酸结石。肾内代谢紊乱：血钙，尿钙产生结石基质，晶体沉积，形成肾内微结石，多为尿酸盐，草酸盐和黄嘌呤石。,诱因：感染(infection)、梗阻(obstruction)、异物(foreignbodies)、代谢营养(metabolic)，长期卧床(bedridden)，生活环境(environment)，气候(climate)，饮水习惯(drinkinghabbit)。,结石成分、性质stonecomposition多为混合成份，一种为主。草酸盐结石OxalateStone：棕褐色，质坚硬，不规则桑椹样，碱酸性都可形成，X线显影。磷酸盐结石Phosphatestone：含磷酸钙，磷酸氨镁，易碎，表面粗糙，不规则，灰白，分层，鹿角形状，X线显影（阳性结石）。尿酸盐结石Uratestone：黄色，褐色，与空气接触后黑色，质硬，园形，光滑，多发，X线不显影（阴性结石）。,病理生理：直接损伤(directinjury）；梗阻（obstruction）；感染、结石、梗阻三者互为因果（infection，stoneandobstruction）；恶变与肾功能不全（malignantandRenalinsufficiency）。,预防（prevention）：针对结石成份，采取相应措施多饮水解除尿路梗阻治疗泌尿系感染长期卧床，鼓励多活动，翻身，多饮水，保持尿液通畅甲旁亢手术切除甲状旁腺饮食，药物调节,草酸盐结石：少吃含草酸食物(菠菜、土豆、红茶、豆类板栗、可可、大黄、蕃茄)。促草酸排出，VitB615mgtid；促草酸溶解，氧化镁100mgtid磷酸盐结石：低钙饮食，少吃牛奶，奶制品、精面粉、巧克力。酸化尿液：氯化胺1gtid有利感染性结石尿酸盐结石：少吃富含嘌呤食物：肝、肾、豆类碱化尿液：碳酸氢钠1gtid；PH6.5-7.5方法：P.0.iv,RP使尿酸减少：别嘌呤醇100mgtid阻抑黄嘌呤醇,第二节肾、输尿管结石,肾脏结石（kidneystone）：位于肾盏、肾盂、原发输尿管结石（Ureteralstone）：多系肾结石下行，常停留在三个狭窄部位，事实上，临床观察多停留在输尿管腰膨大部位(即L3、4)与输尿管解剖上，外纵内螺旋，存在“功能性狭窄”（Functionalstenosis）。,临床表现clinicalperformance,疼痛（pain）：肾、结石位于肾内，肾区隐痛、钝痛、绞痛，向大腿下腹，会阴部放射。输尿管末端结石：终末痛伴尿频、急，刺激了三角区。血尿（Hematuria）：多为镜下血尿(RBC1-3/Hp)活动后血尿，也可肉眼血尿(1ml血/1000ml尿)。脓尿（Pyuria）：结石合并感染，有脓尿，应拍KUB其他（others）：腰部包块，结石梗阻引起肾积水时肾功能不全：双侧上尿路结石，梗阻，无尿，贫血。无症状（nosymptom）：无泌尿系症状，以胃肠道症状恶心、呕吐就诊，查有否结石史。,诊断diagnosis,病史，体检，肾绞痛，血尿，排石史，肾区叩击痛，输尿管行程压痛。化验，尿常规，RBC、WBC结晶，血Ca+，尿Ca+血尿尿酸。X线，KUB正侧95%结石可显示，IVP及逆行造影，可显示肾功能，结石部位及尿路外钙化影。B超，可显示肾内钙化或微小结石，结石大小，数目，部位及肾积水程度，作健康普查，无创诊断手段。,鉴别诊断differentialdiagnosis,右肾，右输尿管上段结石，与胆石症，胆囊炎。胆石95%在KUB上不显影（阴性结石）遇上显影结石（占5%）可拍侧位片，肾结石，阴影位于脊椎前缘之后。KUB上Ca+影，肠内容，静脉石，骨岛，逆行插管，排除。右输尿管下段结石，与阑尾炎鉴别，阿托品Test尿常规。,治疗treatment,非手术治疗NonSurgicalTreatment肾、输尿管绞痛针刺，耳针，电针药物，阿托品，杜冷丁，普鲁苯辛消炎痛，黄体酮、心痛定，Vitk，钙剂饮水，中药，八正散。抗感染治疗,注意：结石直径小于0.6-1cm光滑无明显梗阻、感染严密观察结石下移情况,非手术观察不超过3周,手术治疗SurgicalTreatment双侧上尿路结石手术处理原则：一侧肾结石，对侧输尿结石，先取输尿管结石双输尿管结石，先处理梗阻，症状重的一侧，下段可一次手术双肾结石，先处理简单、安全的一侧，一侧手术为对侧作准备因结石尿闭，先处理有症状的一侧，先插管引流。双上尿路结石，尿毒症，先行血液透析。,常规手术方式：准备：抗感染，术前定位照片输尿管切开取石术；肾盂切开取石术（肾窦内，肾盂）；肾实质切开；肾切除（肾部分切除：结石位于一极且有病变之肾盏）,非开放手术ESWL(Extracorporealshockwavelithotirpsy)禁忌征：结石以下输尿管梗阻，过度肥胖（影响定位），妊娠，严重心功能不全，安心脏起搏器，出血，急性尿路感染。适应征：除以上禁忌，肾、输尿管结石（中段不便定位）碎石机：干、湿性，定位、X、Bus(详见习内容)输尿管镜取石或碎石ureteropyeloscopicLithotomyorLithotripsy,适应证：输尿管中、下段，阴性石、石街。不能ESWL者，同时处理狭窄息肉。方法：用输尿管肾镜，配合气压弹道，液电效应、超声、激光如钬激光。并发症：输尿管穿孔，假道狭窄等。经皮肾镜取石或碎石术(Percutaneousnephrostolithotomy,PCNL)经腰背部细针穿，直达肾盏或肾盂，逐步扩张皮肤通道，放入肾镜，直视下取石或碎石。,第三节膀胱结石(vesicalcalculi),原发：膀胱内形成膀胱内异物、感染、尿道狭窄、10岁以下，60岁以上前列腺增生患者。继发：少数来自肾、输尿管下行入膀胱。表现：尿频、尿急、尿痛、放射至阴茎、排尿中断、脓尿。诊断：金属探子探查，X线片，膀胱镜。治疗：大力钳，液电超声、气压弹道、钬激光碎石。ESEL、膀胱切开取石+造瘘。,第四节尿道结石Urethralcalculi,来自膀胱、肾脏、少数尿道憩室内形成表现：尿痛、排尿困难、尿线细、尿潴留诊断：扪、直肠指诊、X线片。治疗：原则：舟状窝结石，夹碎取出。球部尿道结石，注入石腊油，向远端挤出结石，尽量不切开，可通过内镜下碎石。后尿道结石，推入膀胱粹石。,泌尿系结石护理要点：肾绞痛的观察与处理：详见前述非手术治疗各