闭孔神经损伤至髋膝关节周围疼痛的临床研究

闭孔神经损伤至髋膝关节周围疼痛的临床研究,昆明市经开人民医院陈建军,概述,闭孔神经损伤或卡压临床不多见，也经常被人们忽视，由于诊断治疗的延误，给患者带来极大的疼苦，笔者回顾性总结了临床遇到的12例患者，报道如下：,病例,男性7例，女性5例,男性3例为膀胱癌术后，骨盆骨折术后2例，耻骨支骨折后3例，腰椎疾病1例，无明显诱因3例。,髋关节神经支配,髋关节的神经支配虽有多个来源,但是从临床病例及解剖学研究来看,髋关节的疼痛与闭孔神经的髋关节支关系最为密切,故若髋关节疼痛在排除其他原因后,要考虑闭孔神经损伤致髋关节疼痛的可能。因此,熟悉并了解闭孔神经髋关节支的局部解剖,就显得具有重要的临床意义。,髋关节神经支配,经研究支配髋关节的神经主要有如下三支：1、股神经耻骨肌支2、坐骨神经股方肌支3、闭孔神经关节支,闭孔神经组成,闭孔神经：来自腰2-腰4脊神经前支，自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔内膜管出骨盆，分为前后两支；分三段：腰端，盆腔端，闭孔膜端。,闭孔神经,前支：,自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌、长收肌之后和短收肌之前，末梢为皮支，支配大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧。,后支：,行于短收肌与大收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌及股薄肌，并分布到髋关节。,闭孔神经后支,图1a，1b股神经耻骨肌支的起始、走行及分布,1、股神经2、股神经耻骨肌支3、耻骨肌4、股动脉5、股静脉6、骼前上棘7、缝匠肌8、脆直肌9、阔筋膜张肌10、骼腰肌11、长收肌12、股薄肌,股神经耻骨肌支,图2a，2b坐骨神经股方肌支的起始、走行及分布,1坐骨神经2、股方肌支3、孖肌群支4、髓关节支5、股方肌支终末支6、股方肌7、梨状肌8、上抒肌9、闭孔内肌10、下行肌11、臀中肌12、大转子13、坐骨结节,坐骨神经股方肌支,图3a,3b闭孔神经前、后支的走行及分布,1、闭孔神经前支2、闭孔神经后支3、闭孔神经前支关节支4、闭孔神经后支关节支5、长收肌6、短收肌7、大收肌8、股薄肌9、闭孔神经10、闭孔神经前支耻骨肌支11、闭孔神经前支长收肌支12、闭孔神经前支短收肌支13、闭孔神经前支股薄肌支14、缝匠肌15、骼腰肌,闭膜管的形态及解剖,闭膜管由耻骨上支下面的闭孔沟、闭孔膜上缘以及闭孔内肌和闭孔外肌所构成，由后外上方向前内下方斜行，闭孔管的内外口呈椭圆形，闭膜管全长约20mm。内有闭孔神经及闭孔动静脉穿行。,闭孔神经损伤与髋膝疼痛的解剖关系,闭孔神经出闭膜管后分成前后两只，前支，前支除支配长、短收肌和股薄肌外，还发出分支支配髋关节和股内侧皮肤至膝关节内侧皮肤；后支支配闭孔外肌和大收肌，并有一细穿支穿大收肌或收肌腱裂孔先后下分布于膝关节囊后部。摘自曾志成等局部解剖学174页。,闭孔神经损伤后的症状,Howship-Romberg征：即闭孔神经受到压迫或损伤时，髋关节周围、腹股沟区及大腿前内侧及腘窝上端出现刺痛、麻木、酸胀感。当咳嗽，伸腿外展、外旋时，疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)，反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征。,闭孔神经损伤后的体征,(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。(2)股三角上方及卵圆窝处的检查，约20%的患者可触及一圆形肿块，局部伴有轻压痛。(3)直肠或阴道指检，部分患者可以发现其患侧骨盆前壁闭孔区，有条索状疝块。有绞窄时，如将患肢外展，则肿块触痛明显加剧。,闭孔神经损伤的常见原因,1、闭孔神经卡压是指由于闭孔神经在通过闭孔内膜管时，受压而引起的以同侧下肢股内侧疼痛为主的一组症状与体征；2、盆腔手术或骨盆骨折术后及耻骨支骨折后导致闭孔神经盆腔端损伤或粘连；3、闭孔疝等。,闭孔神经损伤的诊断,一、病史1、有盆腔手术或耻骨支骨折的病史。2、髋膝周围关节疼痛，咳嗽加重。3、腹股沟区及大腿内侧至膝关节疼痛，下肢外展、外旋时疼痛加重。二、体征Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。三、辅助检查：肌电图检查：提示同侧闭孔神经损伤,闭孔神经损伤的治疗,一、盆腔手术至闭孔神经损伤者，行闭孔神经切断术；二、闭孔疝侧行疝修补术；三、闭孔神经卡压：先行局部神经封闭加热敷，症状不能缓减侧行神经卡压松解术。,病例1,女性、74岁左侧腹股沟区及大腿内侧疼痛10余天。既往有“1、多发胸腰椎压缩骨折；2、腰椎滑脱”外院诊断为：1、L4腰椎滑脱()；2、腰椎间盘突出症。建议行手术治疗，患者拒绝，后转入我院。中医科行针灸、理疗，效果不佳。VAS评分8分。,查体：腹股沟区压痛，以闭孔区、长收肌处压痛明显，臀部压痛，屈伸髋关节及外展外旋时疼痛明显Howship-Romberg征（+）,诊断：考虑为闭孔神经卡压,处理：闭孔处行局部封闭，当天髋关节周围疼痛完全缓解，次日再次出现疼痛。诊断：闭孔神经卡压，建议行手术治疗。患者拒绝，连续行三次局部封闭治疗，疼痛缓解，可下地行走，出院。,病例2,男性、68岁，膀胱癌术后1年出现左股内侧疼痛、麻木3个月，伴同侧髋关节酸沉，行走、咳嗽、用力排便时症状加重。查体:股内收肌轻度萎缩，股内侧自腹股沟至膝上3cm处皮肤触痛觉减退，股内收肌肌力3级，左髋关节伸、屈正常，外展时疼痛沿股内侧放射至膝。左下肢肌电图提示闭孔神经中度损伤，,诊断：考虑为膀胱癌手术后闭孔神经损伤处理：1、先行闭孔神经封闭，症状缓减，二天后症状复发，建议患者行手术治疗；2、手术要点:(1)采用耻骨支向股内下方弧形切口，首先在长收肌止点处切断该肌,牵开后寻找、分离闭孔神经前后支及交汇处。(2)沿闭孔神经探寻到闭孔管外口，找出致压原因，解除压迫，同时切断部分闭孔神经感觉支。术后患者自觉疼痛明显缓减。,病例3,男性、57岁。反复腰痛2年，右侧髋膝关节疼痛2月。疼痛呈阵发性，活动、咳嗽，及解小便时诱发疼痛并加重，休息及服用止痛药可缓解。曾经在多家医院就诊，诊断不明。疼痛时VAS评分为10分。查体：腰骶部压痛，右侧L4、L5小关节压痛，臀中肌压痛，疼痛剧烈时放射至大腿外侧至膝关节外下，腹股沟区压痛，内收肌处压痛明显至大腿内侧至膝关节内侧，大腿内侧皮肤感觉减退，右下肢外旋、外展时疼痛加剧。坐骨神经走行区压痛至腘窝,检查资料,外院所做的治疗,第一次诊断性治疗：作闭孔神经及臀上皮神经外侧支阻滞，20分钟后疼痛缓减（治疗前VAS：10分；治疗后VAS:2分）。次日小便后再发疼痛VAS评分：8分。后转入我院。诊断为：1、右侧闭孔神经卡压；2、腰椎间盘突出症；3、右侧臀上皮神经卡压。行：L3L4、L4L5椎间盘射频及右侧L4L5小关节射频+小针刀。压痛及右侧大腿外侧疼痛及坐骨神经走行区疼痛缓解。,辅以消炎镇痛治疗，症状有所缓解，但是缓解有限（约60%），早晨解小便后出现疼痛，消炎镇痛后有可缓解。残留腹股沟区及大腿内侧疼痛。与患者沟通后决定行手术探查术,麻醉：硬膜外麻醉体位：仰卧位，患肢半屈外展。,手术所见,术中切断长收肌，显露闭孔神经，向上，向外侧拉开耻骨肌，在闭孔外口切断闭孔外肌及筋膜，显露闭孔神经前后支。,闭孔神经前支,切断闭孔外口致密筋膜及部分肌肉，探查闭膜管及后支,闭孔神经后支,闭孔神经前支,闭孔神经前支分支,闭膜管内口,术后第二天患者自述患髋及大腿内侧，腘窝疼痛完全缓解，术后三天下地行走，术后一周出院。,结论,1、髋关节的神经支配虽有多个来源,从临床资料认为,髋关节的疼痛与闭孔神经的髋关节支关系最为密切,前支到达膝关节内侧，后支部分到达腘窝关节囊。故在排外其他诊断的髋膝部疼痛，应考虑“闭孔神经损伤”的可能；2、在行L4L5前路或侧前路手术时，应注意勿损伤闭孔神经；3、在行骶髂关节及盆腔内手术时，也要注意闭孔神经的走行，勿损伤此神经；,4、若髋膝部疼痛原因不明，诊断困难时，可行闭孔神经阻滞的试验性治疗，若症状缓解或消失，应考虑闭孔神经损伤可能；5、对因手术损伤所致该神经损伤的髋膝疼痛，