妊娠合并心脏病及糖尿病

妊娠合并心脏病,华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科李忠芳,教学目标 Objectives,掌握妊娠、分娩对心脏病的影响掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施理解妊娠合并心脏病的处理原则能制定妊娠合并心脏病的护理措施运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护,教学重点 Focus on,妊娠合并心脏病的护理措施,妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠合并心脏病的护理措施,教学难点 Difficult Point,概 述 ,妊娠合并心脏病的种类 1 先天性心脏病 A 无紫绀型 B 紫绀型 2 风湿性心脏病 A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 3 妊高征心脏病 4 围生期心肌病 5 心肌炎,无紫绀型：,无血液分流或有由左至右的血液分流，常见于：房间隔缺损肺动脉狭窄动脉导管未闭室间隔缺损主动脉缩窄,紫绀型：,有由右至左的血液分流，可见于法氏四联症艾森曼格综合征,妊娠分娩对心脏的影响,妊娠期,血容量增加心排出量心率加快心肌耗氧量加大心脏负担显著加重。,血容量增加始于妊娠第6周，至3234周达高峰，较妊娠前增加30%45%心率加快，心排出量增加。,分娩前12月，心率增加心脏负担加重， 晚期子宫增大，心脏左上移位大血管扭曲心脏负担加重。,分娩期,第一产程：子宫收缩回心血量增加250500mL，心排出量增加20%，平均动脉压升高10%。,第二产程：腹壁肌及骨骼肌同时工作周围循环及肺循环阻力均加大，屏气用力腹压增加，回心血量进一步增加。,第三产程：胎儿娩出后腹压降低回心血量骤减；胎盘娩出后胎盘循环停止子宫血窦内血液涌入体循环 回心血量增加 。,产褥期,产后子宫缩复大量血液和组织间隙潴留液体进入体循环循环血量再度升高。,综述,妊娠合并心脏病最易发生心衰的时期：妊娠3234周分娩期产后3日内,要掌握哟！,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,1 流产，早产，死胎，胎儿宫内发育迟缓2 药物影响3 遗传因素,能否妊娠判断及防治,心脏病的种类 病变程度 是否手术矫治 心功能级别,可 以 妊 娠,心脏病变轻 心功能级 既往无心衰史 无其他并发症,防治：,1 加强围生保健，放宽剖宫产指征，正确处理产程，预防感染。2 洋地黄的使用 3 分娩方式的选择 4 心脏手术（12周前）,不 宜 妊 娠,心脏病变重 心功能级或以上 既往有心衰史 肺动脉高压 紫绀型先心病 严重心率失常 活动风湿热 细菌性心内膜炎 12周前行人工流产术。 终止妊娠 超过12周行钳刮术或中期引产。 超过28周，有顽固性心衰者行剖宫产术。,防治,心脏功能分级, 级,一般体力活动不受限。, 级,一般体力活动受限，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状。, 级,一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心衰史。, 级,不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心衰表现。,妊娠早期心力衰竭的临床表现, 轻微活动后即出现胸闷，心悸，气短。 休息时每分钟心率超过100次，呼吸 每分钟超过20次。 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽 后不消失。,左心衰：1、症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰；乏力、心慌；少尿、肾损害症状；2、体征：肺部湿罗音；心脏体征。右心衰：以体静脉淤血的表现为主。1、症状：消化道症状；劳力性呼吸困难。2、体征：颈静脉征，肝大，下肢水肿，心脏体征。全心衰：以上表现同时存在。,典型心衰的临床表现,护理评估,一 病史,二 身心状况, 身体状况, 妊娠合并心脏病的诊断依据,病史及体征,A 妊娠前有心脏病及风湿热的病史,B 出现心功能异常的有关症状,C 紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张,D 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音,E 心电图有严重的心律失常,F x 线胸片或二维超声心电图检查显示：显著的心 界扩大及心脏结构异常。,身心状况：,注意评估有无心脏病的体征判断心脏功能分级评估胎儿宫内健康状况评估心理社会状况,三 辅助检查,心电图检查显示心房颤动，心 房 扑动，三度房室传导阻滞。,叩诊线检查心脏扩大。,C. B 超 检 查。,D. 胎儿电子监护仪。, 护理 诊断 ,P恐惧 (fear) 与已知自我身体状况无法正常度过分娩，产褥期有关。,P有感染的危险 (risk for infection) 与病人抵抗力低，手术或分娩时组织的损伤有关。,潜在并发症,胎儿窘迫,心功能不全, 护理目标 , 获取疾病相关知识，减轻恐惧，配合治疗。 无严重并发症。, 护 理 措 施 ,一、 非孕期,二、妊娠期 加强产前检查，判断心功能情况。 避免过劳及情绪激动，保证有充分的 休息。 高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。 积极预防和及早纠正妨碍心功能的因素， 预防感染。 及时住院治疗观察。,三、分 娩 期, 分娩方式的选择 阴道分娩：心功能级，胎儿不大， 胎位正常，宫颈条件良好。 剖宫产： 胎儿偏大，产道条件不佳，心功能级或以上者。, 分娩期处理 第一产程：密切观察生命体征，注意休息，减少体力消耗，消除紧张情 绪，高浓度面罩吸氧，严密观察产程进展，适当应用强心药及抗生素，预防感染。 第二产程：避免屏气加腹压，尽可能缩短第二产程，密切观察母儿情况，做好新生儿抢救的准备工作。 第三产程：腹部置沙袋，镇静、休息，防止产后出血。,四、产 褥 期,预防心力衰竭的发生。保证充分的休息，密切监护，心理护理。预防便秘。预防感染。选择合适的喂养方式。有效的计划生育措施。定期产后复查。,护 理 评 价, 母婴健康状态良好。 未发生感染及心衰。 选择的喂养方式得当。,小结：Summarize 妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍了妊娠、分娩对心脏病的影响；心力衰竭的诊断；处理原则及护理措施。学生应学会对心脏病孕妇进行宣教、指导；掌握能否妊娠的指征；心脏病孕妇及产妇的护理措施。,思考题 1、妊娠期血容量增加达高峰的时间是: A 30-32周 B 32-34周 C 34-36周 D 36-40周 E 妊娠28-32周2、某女，25岁，孕30周，轻微活动后即感心悸,气短，休息后无不适，心功能应为： A I级 B II级 C III级 D IV级 E V级,思考题,妊娠合并心脏病极易发生心衰的时期有哪些？心脏病如何进行心功能分级？心力衰竭的临床表现有哪些？妊娠合并心脏病如何护理？,26岁初孕妇，妊娠28周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、气短。 3、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误： A 休息时心率115次/分 B 休息时呼吸23次/分 C 稍加活动即感心悸、气促 D 心尖部听及粗糙收缩期杂音 E 晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气 4、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？ A 每日睡眠10小时 B 自由活动，不必卧床休息 C 限制食盐摄入 D 定期作产前检查 E 休息时取左侧半卧位,第三节 妊娠合并糖尿病,糖尿病（diabetes mellitus）：是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。,分类,妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠期首次发现糖尿病。占80%以上。,妊娠期糖尿病的诊断标准, 口服糖耐量试验结果两次异常。 两次空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）；任何一次血糖 11.1mmol/L（200mg/dl），且再测空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl） 。,妊娠对糖尿病的影响,1 妊娠期空腹血糖偏低胰岛素需要量增加和糖耐量减低肾糖阈下降分娩期易发生酮症酸中毒产褥期低血糖,糖尿病对妊娠的影响,1 对孕妇的影响受孕率降低羊水过多发生率增加妊高征发生率增加孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加手术产率增加对胎儿、新生儿的影响巨大儿发生率增加畸形胎儿发生率增加围生儿死亡率增加,处理原则,凡有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠，应避孕；已妊娠者应及早人工终止。继续妊娠者：饮食控制是糖尿病治疗的基础。药物治疗：应用胰岛素。加强胎儿监护定期进行产前检查。适时终止妊娠。,护理评估,一 病史,二 身心状况, 身体 心理社会评估,症状及体征,病人出现代谢紊乱症候群，轻症者症状不明显；重症者三多一少症状明显（多饮、多食、多尿、体重下降），皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，视力模糊等。产科并发症：高血糖；低血糖；酮症酸中毒；妊高征；羊水过多；胎膜早破；感染。分娩期：有无低血糖症状。产褥期：有无高血糖、低血糖症状及感染征象。,护理评估, 糖尿病合并妊娠的分类,护理评估,三 辅助检查,血糖测定：主要依据及重要指标。两次空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）,50g葡萄糖耐量试验。,C. 75g葡萄糖耐量试验：禁食12h后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3h血糖，正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。,D. 并发症的检查。, 护理 诊断 ,P知识缺乏 与缺乏妊娠合并糖尿病知识有关。,P有胎儿受伤的危险 与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿窘迫、胎盘早剥等有关。,P有感染的危险 与糖尿病病人白细胞多种功能缺陷有关。,P有低血糖的危险 与胰岛素用量过多、糖摄入不足有关。, 护理目标 , 孕产妇能陈述妊娠与糖尿病之间的相互影响。 住院期间孕产妇未出现感染征兆。 3. 孕产妇能描述控制血糖的方法，并列举有关的具体措施。, 护 理 措 施 ,一、 非孕期,二、妊娠期及时住院治疗观察，妊娠3236周住院直至分娩。 健康教育，加强产前检查。 饮食控制：少量多餐。高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。 运动治疗：散步和中速步行。 药物治疗：胰岛素。 糖尿病病情监测,妊 娠晚期胎儿宫内监护,自我胎动计数 胎盘功能监测 无激惹试验（NST） 定期B超检查,掌握,三、分 娩 期, 适时终止妊娠 指征：严重妊高征；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶性、进展性、增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏病；IUGR；严重感染；孕妇营养不良；胎儿畸形或羊水过多。,三、分 娩 期, 选择合适的分娩时间和方式 1.分娩时间的选择：多主张3638周终止妊娠 2.分娩方式的选择剖宫产： 巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、有产科指征。阴道分娩：密切观察产程进展及胎心音变化。,三、分 娩 期, 终止妊娠时的注意事项 1.终止妊娠前：地塞米松 2.分娩过程中 3.分娩后