临床药理学导学

胡欣：主任药师，博士生导师,第十届国家药典委员会委员、中国药师协会副会长、卫生部合理用药专家委员会委员、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会副主任委员、中国医药质量管理协会用药安全专业委员会副主任委员、中国健康促进会临床用药安全专家委员会副主任委员、北京医学会临床药学分会副主任、国家教育部教学指导委员会临床药学专委会委员。中国药房杂志主编、中国新药杂志副主编、药物临床治疗杂志副主编。中国药学杂志、中国临床药学杂志、中国临床药理学杂志编委。,北京医院药学部主任北京医院国家药物临床研究机构副主任药物临床风险评价与个体化用药北京医院实验室主任,北京医院药学部基本情况,调剂室,临床药理室,药品供应室,制检室,新药I期临床研究临床药学,药品检验室制剂室,正式员工110人合同制员工37人公司外派14人新桥物业5人爱玛客2人住院药师培训16人在读研究生18人进修人员6人共194人,两个实验室均已通过CNAS实验室认可,高级职称25人博士12人硕士13人本科50人大专56人中专17人,药物临床风险评价与个体化用药北京市实验室,国家临床药学重点建设学科,3,学科建设强化亚专科,重点专科,国家A类资格,国内领先,卫生部A级标准,国内领先,北京市“示范中药房”北京市中药临床药学重点建设学科北京市药物警戒站国家临床药学重点建设学科北京市重点实验室,生命在于运动！规定动作到位，自选动作创新！,药物安全,药品质量评价药品质量控制关键技术研究药品安全性检验关键技术研究,临床个体化用药开展基因与药物临床疗效的关联性研究建立互认的“基因护照”数据库,研究前沿的药物风险评价方法和技术研究临床个体化给药关键技术交叉、融合、转化服务临床、服务企业、服务北京、辐射全国,北京医院药学部研究方向,药物风险管理评价识别高风险药物，判断风险来源判断或干预风险,药学部临床药理室,负责我院新药临床研究机构I期临床试验、新药人体药代动力学、生物等效性研究任务。始终致力于新药的I期临床试验和生物样品分析测定工作，至今已有25年，开展了100多项药物I期临床试验及生物等效性研究。开展临床药学工作，为临床合理用药提供技术支持。,I期临床研究室,药学实验室,临床药学,I期病房护士工作站医生工作站受试者活动室新药耐受性评价,I期临床试验生物样本分析药物相互作用药物代谢动力学研究,临床药学服务血药浓度监测药物不良反应监测药物基因组学服务药物警戒站药物再评价,临床药理室,临床药理室,规范I期病房抢救设施及布局,改善实验室条件，利于流程管理,一、新药I期临床研究室,I期病房已具备的抢救设施：多功能心电监护仪心电遥测系统、呼吸机、除颤器、抢救车、受试者呼叫系统相关设施：受试者接待室配餐间物品存放室专用生物样品采集室医护人员工作室试验用品专用储藏间试验药品室试验资料临时档案室等。同步时间显示监控设施、生物样本分离、储存以及运输的基本设备。,现有标准病床21张,用于药物代谢和动力学研究（DMPK）研究，体内生物实验样品的生物数据分析测试和样品管理,WatsonLIMS实验室信息管理系统(LIMS),与临床试验相关的工作,提高数据公认度及数值可溯源生物样本测定全程质量控制，加强日常监督。,二、药学实验室（生物样本分析测定）,自研究室成立起，即开始进行质量体系的建立。发展至今，已形成包括三大类别，200百余个SOP文件、百余个记录表格的质量管理体系。通过中国合格评定国家认可委员会ISO/IEC17025实验室认可。定期接受中国合格评定国家认可委员会及SFDA的质量评审。完成新药I期临床药代动力学试验样本分析检测。积极拓展科研思路，多方位开展新药评价关键技术研究。,新药评价关键技术研究,药物代谢研究采用LC/MS/MS线性离子阱鉴别推测人体血浆、尿液及粪便样本中可能的代谢产物的结构及代谢方式，寻找其主要代谢产物。,手性转化探索研究,三、临床药学工作,已建立临床药学工作模式：全程跟踪患者用药审核用药医嘱建立药历参加查房根据病情分析用药合理性针对临床用药存在的问题提出合理化建议给住院和出院患者进行用药教育,现在正致力于完善和推广该工作模式已有临床药师的科室：内分泌、北楼、肾内、呼吸、心内,药物不良反应监测工作,全院范围内开展药品不良反应继续教育向北京市药品不良反应监测中心提交药物警戒报告，胺碘酮注射液严重不良反应的分析奥美拉唑与奥硝唑存在配伍禁忌、同一厂家生产的注射用奥美拉唑使用方法不同今年我院获得2010年北京市ADR先进单位称号北京市唯一一家医疗机构被评为药品不良反应工作先进单位获得国家食品药品监督管理局的表彰,药学部药品检验室,药品检验室职能,2,3,4,保健药品、食品、保健品和化妆品的检验工作重金属和有害元素检测农药残留检测中药中非法添加西药检测,本院制剂质量标准研究及制剂检验临床药品抽检及送检药品的检验临床送检注射器、注射剂等样品卫生学检验,血药浓度监测胺碘酮及活性代谢产物去乙基胺碘酮,科研教学北京市自然科学基金1项中央保健基金1项硕士生导师2人,1,药品检验室,基本情况,成立于1950年，是建国后为加强干部保健工作而建立的的检验部门检测设备先进电感耦合等离子体质谱仪(ICP-MS)气相色谱串联质谱联用仪(GC-MS/MS)高效液相色谱仪(HPLC)气相色谱仪(GC)、红外分光光度计(IR)、紫外分光光度计(UV)、全自动溶出仪、数字熔点仪等,基本情况,实现了功能区的有效隔离，实验区与工作区分开。实验区包括：药物分析实验室、中药实验室、微生物室、无菌室、仪器室、质谱室、试剂室、天平室、消解室、红外室工作区包括：办公室、接检留样室、资料以前，医学大师掌握80%的医学知识可成为绝对权威，如今，医学知识分布在不同专家脑中，尤其是生物学数据（基因组库）;现有药物的治疗有效性证据支持率不到一半;多数患者服用相同剂量的同一药品;无用文献漫天飞。引用超过百次仅占0.5%。,引言医师之痛,哈佛校长：你今天学的知识，10年后可能一半是错误的！,提纲,一、目的要求二、基本概念三、合理用药四、关注热点五、老年用药六、如何学习,教学目的,掌握临床药理学和药物的基本概念。了解临床药理学的性质、任务、研究对象。了解临床药理学在药物治疗学中的地位和学习方法。,要求,在学习过程中应着重临床药理学基本理论、基本知识和基本技能（三基）的训练，注意理论联系实际。临床药理学的指导思想是辩证唯物主义。,药物（drug）,药物是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应征或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。,药理学(pharmacology),药理学是为临床合理用药防治疾病提供基本理论的一门医学基础科学，它主要研究药物与机体间相互作用的规律，既研究药物作用及作用原理，阐明药物的体内过程，用以指导临床合理用药。同时还要发现和评价新药，探索机体的生理生化现象。,药理学(pharmacology),基础药理学医用药理学应用药理学遗传药理学临床药理学时辰药理学定量药理学心血管药理学药物治疗学,临床药理学的定义Clinicalpharmacology,临床药理学是以患者为对象，利用现代理论、现代技术研究药物的体内处置过程与人体间相互作用的规律和机制，探讨临床用药的安全性、有效性，制定个体化剂量方案，减少药物不良反应和药源性疾病的发生，已成为一门医学与药学、药理学与治疗学紧密结合的现代新兴科学。,治疗学的划时代进步A,20世纪前10年中，认为较有临床价值的10种药物乙醚和其它麻醉剂；鸦片及其衍化物；洋地黄；白喉抗毒家；天花疫苗；铁剂；金鸡纳霜；碘剂；乙醇类；汞剂。,1945年,新的10种重要药物，青霉素、氨苯磺胺及其它抗生素；血浆及其衍生物和替代品；金鸡纳及类属物；乙醚和其它麻醉药，鸦片及其衍化物；洋地黄；606；免疫抑制剂，包括各种抗毒素和疫苗；各种肝精；激素；维生素(当时只提出4种)。,20世纪上半叶，出现了化学疗法并发明了抗生素，这是20世纪药物学和治疗学上的重大突破。对于许多药物疗效的评价，20世纪的观点也有很大改变。,治疗学的划时代进步B,英国细菌学家弗莱明AlexanderFleming1881-19551928年，弗莱明发现青霉素（Penicillin）1935年英国牛津大学病理学家弗洛里和德国生物化学家钱恩合作解决了青霉素浓缩问题，使青霉素批量生产成为可能。1943年青霉素第一次成功地用于治疗病人。,AlexanderFleming1881-1955,抗生素的发现是20世纪药物学和治疗学的重大进步,现代科技发展的特点,20世纪40年代开始，出现了原子能、电子、航天技术为代表的一系列高科技技术，形成了第三次科技革命首先，科学技术在推动生产力发展的过程中起到愈来愈重要的作用。其次，科学和技术相得益彰，互相促进。随着科学实验手段的进步，科研探索领域不断开阔。第三，科学技术各个领域之间相互渗透。,分子生物学,从20世纪20-30年代起，已有人开始从事分子生物学研究。微威尔(WeaverW)和阿斯伯利(AstbulyWT)分别于1938年和1947年提出分子生物学(MolecularBiology)这个概念，美国学者沃森(WatsonJD)和克里克(CrickFHC)在解释英国物理学家威尔金斯(WilkinsMHF)X射线衍射结果时，发现了DNA分子双股螺旋结构的三维模型，并于1953年4月发现了题为“核酸的分子结构脱氧核糖核酸的一个模型”，80年代基因工程开始用于治疗疾病,分子生物学兴起的时间虽然不长，但其影响已经渗透到生物学和医学的各个领域，产生了一系列新兴学科，如分子遗传学、分子细胞学、分子药理学、分子病理学、分子免疫学等。,医学遗传学,1865年奥地利牧师孟德尔进行了豌豆杂交试验。1906年“遗传学”这个名词被提出。20世纪初，摩尔根利用果蝇研究了遗传性状，提出了染色体遗传理论。40年代中期，确定了人体染色体数目。70年代遗传工程学。1985年美国科学家提出人类基因组计划。1990年正式启动计划。2003年4月14日，全图绘制成功。,人类基因组计划（MappedDNA）美国科学家于1985年率先提出的，于1990年正式启动。由美、英、日、法、德和中国科学家于2003年4月14日共同绘制完成。中国于1999年跻身人类基因组计划，承担了1的测序任务。,传染病的新动向,19世纪末大部分致病细菌已被人类发现，20世纪初又发现几种病毒性疾病。1928年弗莱明在实验室中分离出青霉素，抗生素的使用引起了生物学历史上有记载以来史无前例的进化改变。细菌的耐药性、抗药性的出现病毒的变异及流行军团病艾滋病莱姆病脊髓灰质炎SARS,SARS,HIV,生理学的观点是从生态学出发研究其生态平衡生理的作用、生态失调、生态防治，防病治病的目的应是扶正祛邪，校正生态失调，保持生态平衡，间接排除病原体，微生物的致病性取决于宿主、环境和微生物自身三个方面。抗菌的观点除了出现以上抗药性的问题以外，还扰乱了正常微生物群的生态平衡，所以有人预测抗生素以后的时代将是生物制剂的时代,临床药理学的发展,沙利度胺(反应停)事件,药物治疗史上最悲惨的药源性件！,临床药理学是研究药物与人体相互作用规律的一门学科，它以药理学和临床医学为基础，阐述药物代谢动力学（简称药动学）、药物效应动力学（简称药效学）、毒副反应的性质和机制及药物相互作用规律等；以促进医药结合、基础与临床结合、指导临床合理用药，提高临床治疗水平，推动医学与药理学发展的目的。,（生理、生化、病理等）（生药、药化、药剂、制药等）基础医学药剂学医学临床药理学药学临床医学治疗学（内、外、儿、妇科等）（药物疗效及不良反应等）,为什么需要临床药理学？,药政部门加强药品管理的需要药品研制部门开发新药的需要临床医生提高医疗水平的需要诺贝尔获得者在药理学或者是药物获得者占30以上,临床药理学的任务,新药研究与评价上市场药品再评价药品不良反应监测（药物警戒）指导临床医师合理用药教学与培训技术与咨询服务,人体药效学研究pharmacodynamics,定义：研究药物对人体(包括老、幼、正常人与病人)生理与生化功能的影响和临床效应，以及药物的作用原理。简言之，即研究药物对人体的影响。药效学研究目的：确定人体的治疗剂量，以便在每个病人身上能得到最大的疗效和最少的副作用；观察剂量、疗程和不同给药途径与疗效之间的关系。,药动学与生物利用度研究pharmacokineticsbioavailability,研究药物在正常人与患者体内的吸收、分布、代谢和排泄的规律性。简言之，即研究机体对药物的处理。通常用房室模型进行模拟。,毒理学研究,定义：在研究药物疗效时应同时观察药物可能发生的副作用、中毒反应、过敏反应和继发性反应等。在用药过程中应详细记录受试者的各项主、客观症状，并进行生化检查，出现反应时，应分析其发生原因，提出可能的防治措施。,临床试验,期临床试验：初步的临床药理学及人体安全性评价试验。观察人体对于新药的耐受程度和药物代谢动力学，为制定给药方案提供依据；期临床试验：随机盲法对照临床试验，对新药有效性及安全性做出初步评价，推荐临床给药剂量；期临床试验：扩大的多中心临床试验.应遵循随机对照原则,进一步评价有效性、安全性；期临床试验：新药上市后监测，在广泛使用条件下考察疗效和不良反应(注意罕见不良反应)。,临床药理学与药物治疗学的关系,二者之间存在着互相依存、互相促进的辨证关系。临床药理学是在药学与药物治疗学的基础上发展起来的。临床药理学的兴起与发展极大的推动了临床治疗学的发展和医疗水平的提高。临床医生掌握了临床药理知识，就会在药物治疗中获得更好的治疗效果。二者之间互相依存、互相促进的辩证关系，共同发展。,机体治疗作用致病力体内过程不良反应抵抗力耐药性病原体药物治疗作用,药品的生命周期（productlifecycle),临床药理学主要内容,药物相互作用药物不良反应临床药物试验GCP临床药动学应用抗菌素合理使用药物基因组学对临床应用指导特殊人群用药-老年人合理用药特殊剂型应用中成药安全使用造影剂肾病,预防性（Preemptive）预测性（Predictive）个体化（Personalized）参与性（participatory）,“4P”医学模式（4Pmedicalmodel）,个体化医学是近期医疗发展的大趋势，是医疗模式从生物医学向生物-心理-社会-环境综合模式转变的必然结果。回答：医学服务的临床价值！,大趋势!,个体化医学（PersonalizedMedicine）,个体化医学其广义定义为根据患者个体不同的基因组信息、临床表现和环境信息综合实施个体化的诊疗模式。狭义上讲，个体化医学是利用病人特有的信息来调整其治疗方案。由于患者间存在绝对差异，因而从疾病的易感风险、发生、进展和药物治疗干预的疗效和不良反应都存在个体化的异质性；药物基因组学是个体化医学的核心部分。,个体化药物治疗的概念,根据每个病人的生理、病理、药动学、遗传及当时的体质状况制定治疗方案、确定剂量、给药途经和间隔从而达到疗效最佳，副反应最小的目的。,现状,发达国家在21世纪初期就开始启动国家级的个体化医疗项目,如美国FDA在2005年开始筹划个体化医学基金(PersonalizedMedicineFunding)计划，2006年成立了个体化医学和营养学部门（DivisionofPersonalizedNutritionandMedicine）相继启动类似计划的国家还有日本、英国、瑞典等。,药物有效性的个体差异,各类常用药物的有效率,降压药的剂量范围,2012年2月，美国FDA更新的药品说明书中，多种药物建议根据基因型调整用药方案以指导个体化治疗，涉及患者人群超过30%。,现状,美国FDA在药品标签更新建议监测基因型的药物,25种抗癌药26种精神病用药10种心血管用药8种胃肠道用药6种神经内科用药5种抗病毒药2种抗真菌2种镇痛药,合理用药之路？,合理用药-WHO1985,要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。,什么是合理用药?,合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。(WHO1988),适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量及疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估,合理用药的生物医学定义(WHO/MSH1997),药物正确无误用药指征适宜疗效安全性使用价格对病人适宜剂量用法疗程妥当用药对象适宜无禁忌证不良反应小调配无误（包括信息提供）病人顺应性良好,合理用药的目标,安全（safety）有效（efficacy）经济(economy),不合理用药全球的难题,70%上市药品浪费？60-70%医生改医嘱？30%门诊误诊率？合理用药减少浪费30%！念经的人多，成佛的人少！“药品最重要的不是怎么做，而是如何用！”,不合理用药是一世界性的课题和难题,WHO1985年启动全球促进合理用药行动。1990年合理用药国际网（INRUD）。,2001年日本济生会滋贺县医院医疗事故（差错）原因构成比用药48.4护理26.7检查7.2处置3.7配膳2.3医疗行政1.3医疗仪器0.3其他10.1,美国医疗差错类型分析,手术差错47.7%伤口感染13.6手术中差错12.9以后发现的差错10.6手术失败3.6其他7.0非手术差错52.3%用药错误19.4诊断错误8.1治疗失误7.5处置失误7.0其他10.3合计100.0,我国的不合理用药问题严重,2001年SFDA四城市的儿科门诊用药情况：水样腹泻用药适当的仅占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用药适当的仅占16.5%;肺炎的用药治疗用药适当的仅占12.3%。1亿高血压患者中仅有10%的人病情得到控制;我国50%的人生病时使用抗生素（只有25%的人真正需要）；仅第3代头孢菌素我国浪费资源达7亿人民币。我国每年新增聋儿3万人。,1.使用药物而没有适应症2.在需要药物治疗时使用错误的药物3.使用药效可疑或未证实疗效的药物4.使用安全性不肯定的药物5.未能给予可供应的、安全有效的药物6.不正确的给药、剂量，或疗程,不合理用药=“病态”处方,不合理用药的原因：（知识、技术、道德方面）1.一技之差；2.一念之差；3.医德之差。（知识、技术的管理）,用药不对症:无适应证用药爱用强效、广谱抗生素类药物用量不适当:过大或过小、疗程过长或过短用法不适当:过度使用输液或注射剂不适当的联合用药或联合使用品种过多重复用药造成损害使用非必要的昂贵药品按病人要求开药,不合理用药的主要表现,我们的问题,医院谁的服务态度最好?传统伦理、道德和观念？真、善、美？假、恶、丑？执业素质道德是法规的基础，法规是最普遍、最基本、最严格的道德！,我们的问题,不规范处方调剂：未按法律法规有关规定审核处方，导致用药错误或用药不当。医疗机构尚缺乏适宜的干预与制约机制和相应的管理制度与技术规范医院药品使用、管理与企业利益之间不应一致有药可用与医务人员用药知识不足之间的差距。政府相关部门的政策支持与配合，对合理用药起决定性作用,合理用药应遵循什么?,有关药物临床应用指导原则；临床路径；临床技术操作规范；诊疗指南处方管理办法药品处方集国家基本药物临床应用指南,有关药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用指导原则肾上腺糖皮质激素药物临床应用指导原则心血管药物临床应用指导原则血液和血液制品临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用指导原则,药品相关的医疗纠纷原因,用药差错不合理用药超出说明书规定用药药物不良反应药品质量,合理用药中值得关注的,若干问题,关于氨基糖苷类药物,谁发现药品不良事件,90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以24万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。,“千手观音”21位演员中18人因药致聋,药物性耳聋,我国目前因药物致聋、致哑约为180万人，7岁以下儿童约为80万人，其中因药物致聋为60%，约为110万人，每年还有2-4万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！,中国残疾人艺术团手语主持人姜馨田,关于糖皮质激素类药品,糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频次的给药应给予重视和规范。,氢化可的松：本品可引起变态反应，支气管哮喘病人经鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克。强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用，其个体差异很大，如某些患者长期服用每日30mg，无任何不良反应，而有报道一些患者每日仅服用7.5mg就有明显症状，每日服用15mg，一周后就出现继发性的肾上腺功能不全症，本品对肾上腺皮质抑制作用是与时间、剂量相关的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。,关于安全输液,用药安全目标,2011年中国政府工作报告加强药品监管，确保用药安全。,安全用药是保障患者安全的关键药物管理是医疗安全的重要环节,基层过度用药严重危害健康,国家发改委副主任朱之鑫表示，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素、输液滥用。2009年一年中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平，“这种过度的用药危害了人民的健康和生命安全”。,中国临床输液概况,2007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10%(食品商务网2008-06-19)2007输液器产量约70亿支嘉兴市某市级医院输液中心日输液量达500人次,具有病人数多、时段性强、用药种类多、护士相对少等特点(周建芳.天津护理.2008;16:232)自2001年1月至2003年12月,在本院门诊输液的近45万人次中,发现有用药危险的共256起,最终导致用药错误的有22例.(毛祝英.现代实用医学2005;17(9),我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使用率大于95%，输液加药率约90%，有的加药品种高达6种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在85%左右，平均加药品种3种以上，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达1012种。,不可否定静脉输液是救治患者的重要疗法，而输液反应是输液疗法中最常遇到的严重反应，必须对输液的各个环节严格把关，正确认识，才能保证输液的合理用药。,湖北孝感中学考生教室输液备高考,101,新浪网201205,疑问：吃药不如输液好？,“大夫，我最近太忙了，给我输液吧，输液好得快。”这种跟大夫“讨价还价”的情景，很多人都曾亲身经历。我们的一项调查显示：门诊注射室里正在输液的病人有近一半是主动向医生提出输液要求的。很多基层临床医生在口服药和注射剂的选择之中，也往往更倾向于输液。在给药途径的选择上，医患双方很容易达成“共识”。,水平？认知？利益？,临床注射剂滥用令人担忧,在临床上可以口服的药物通常不建议使用注射剂，而在国内医院却出现了滥用注射剂的情况。原因：一是医院出于利益考虑（注射剂往往给医院带来更多的利润），同时为了防止病人处方流失，刻意加大注射剂用量；二是病人用药倾向于注射剂，患者入院后往往希望能够输液治疗，认为这样治疗效果既好且快，主动向医生要求注射治疗，促进了注射剂用量进一步增加；三是生产企业出于提高附加值的考虑而生产注射剂，药品注册管理办法对于注射液的改型审批较为宽松，以及药品使用中的信息不对称等问题，也导致了注射剂的滥用，损害了患者的利益。,关于药品说明书,中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理实施条例药品说明书和标签管理规定（2006年6月1日执行）等相关法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：“药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏有关药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。,在我国“药品说明书之外的用法”尚无明确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察5分钟未发现异常。15分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在pH6.3的溶液中，可能导致氨溴索游离碱沉淀。（经测试该溶液pH5.5）,灯盏花素20mg加入5%GS250ml时，在药液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次5%GS250ml的pH4。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有：本品与pH值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与pH低于4.2的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。,“药品说明书之外的用法”是指不在说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同。以环孢素A为例，1997年的说明书用法为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之外用法是预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎，Crohns病（胃肠道慢性炎性肉芽肿性）等。到了2003年，说明书的用法被修改为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎。说明书之外的用法则包括预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥反应，Crohns病等。,甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎必须的常规用药，但此药的中文说明书至今未记载该适应症，临床上医患双方为此感到困惑。葡萄糖酸依诺沙星注射液中加入地塞米松5mg，在输液皮条内出现白色絮状物，而说明书中没有记载，经文献检索：应属于配伍禁忌。患者签署知情同意书？,一个民族的命运看他们吃的是什么和怎么吃！,临床用药，生命攸关！,药物差错事故高频药物,氯化钾注射剂化疗药物，方案，剂量治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多样药物：激素类，MTX交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等,用药错误的前10位药物,胰岛素(4%)吗啡(2.3%)氯化钾(2.2%)沙丁胺醇(1.8%)肝素(1.7%)万古霉素(1.6%)头孢唑啉(1.6%)对乙酰氨基酚(1.6%)华法林(1.4%)呋塞米(1.4%),目前世界人口正呈现急速老龄化势。估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。据1994年人口普查数据显示，60岁以上的人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全国人口的10%，进入老年型社会。,到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长是最快的。,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大得课题之一。,老年人随着年龄的增长，会伴有相应的器官、组织结构的退化，生理、生化功能的减退，自稳机制的下降等。老年人患病多呈慢性经过，且往往患有多种疾病，用药时间长，用药品种多，不良反应发生率高。以上诸因素使得老年人的药物治疗具有一定的特殊性。,医务工作者必须充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，衰老与疾病对药物处置的影响和机体对药物的效应、敏感性和耐受性发生改变等特点，才能制定出合理的用药方案，减少不良反应。,吸收分布代谢排泄,老年药代动力学特点,胃粘膜萎缩胃酸分泌减少胃肠道排空速度减慢胃肠动脉硬化血运减少胃粘膜细胞数量减少胆汁和消化酶分泌减少,吸收,细胞内液减少机体总的水量减少血浆蛋白减少脂肪增加尤其女性血流灌注不足多药连用时药物与血浆蛋白的竞争,分布,机体的组成成分药物与血浆蛋白结合的能力药物与组织的结合能力,代谢,P450酶减少半衰期延长,排泄,肾单位减少50%肾血流量减少50%饮水少,滞留时间延长,药代动力学过程降低被动运转吸收不变主动运转吸收减少药物代谢能力减弱药物排泄功能降低药物消除半衰期延长血药浓度增加,老年药代动力学特点,敏感性增高作用增强药物耐受性下降药物不良反应发生率增加用药依从性降低,多药合用耐受性明显下降-对易引起缺氧的药物耐受性差-对排泄慢或易引起电解质失调药物耐受性下降对肝脏有损害的药物耐受性下降-对胰岛素和葡萄糖耐受性降低-,老年人药