肾移植后高血压的防治

肾移植术后高血压,陈忠宝,高血压是肾移植术后的常见并发症，与移植后心血管危险事件的发生相关25%80%的肾移植受者合并高血压随着移植时间的延长，高血压发病率逐渐升高,病因,受者因素原发性高血压：多因素相关、家族遗传原位肾：原肾过度分泌肾素-血管紧张素肾上腺瘤高血钙：刺激血管平滑肌收缩精神因素、疲劳动脉粥样硬化（高血脂）,移植肾因素移植肾排斥反应（急性、慢性）移植肾小球肾炎（新发、复发）移植肾动脉狭窄,药物因素激素水钠潴留他克莫司/环孢素,诊断,检查检验项目高血压四项：检测与高血压相关的激素水平肾上腺CT：观察有无肾上腺瘤肾功能：血肌酐升高，提示可能有移植肾排斥移植肾活检：明确肾脏病理改变，鉴别排斥反应及慢性肾病所致的高血压移植肾彩超：观察移植肾动脉内径有无狭窄肾动脉造影、CTA：（彩超基础上）鉴别移植肾动脉狭窄,肾移植术后高血压的初步判断血容量：与平素尿量比较，结合体重变化，判断有无容量超负荷肾功能：血压上升的同时血肌酐有无升高，结合移植肾彩超血流阻力指数（RI），判断有无移植肾排斥反应动脉狭窄：移植肾彩超观察肾动脉内径，动脉内血流速度有无异常增加，狭窄时肾动脉最大流速大于100cm/s，可高度怀疑动脉狭窄血压升高前有无疲劳、情绪波动情况,治疗,改善生活习惯病因治疗药物治疗,生活习惯减轻体重限制饮酒减少钠盐摄入增加活动减少脂肪摄入规律作息,病因治疗肾上腺瘤：腹腔镜肾上腺瘤切除术原肾因素：切除原肾（腹腔镜或开放）移植肾动脉狭窄,移植肾动脉狭窄,特点：短期内无明显诱因血压大幅升高（舒张压从140mmHg升高至180mmHg）多种降压药联合降压药物治疗效果不佳可伴有水肿、移植肾功能下降（肌酐升高）彩超可见移植肾动脉高速血流,移植肾动脉狭窄的治疗,手术治疗：移植肾动脉重新吻合优点：重建血管、后期血栓发生率相对小缺点：手术过程中阻断肾脏血流，可能导致血栓形成、肾脏缺血性损害、大出血风险、重新吻合处再狭窄风险等移植肾动脉支架置入优点：避免开放手术、术后恢复快、对肾脏损伤小、不易再次形成狭窄缺点：支架血栓形成风险高、费用高,药物治疗,药物治疗是高血压防治的核心，也是肾移植术后高血压常规的治疗手段，降压药品种多样，合理选择降压药物是控制理想血压的关键，适用于大部分高血压患者（肾动脉狭窄效果不佳）,降压药物分类受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素II受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂,受体阻滞剂舒张血管平滑肌，扩张血管常用药物有：高特灵、哌唑嗪,受体阻滞剂常用药物：倍他乐克有降心率作用支气管哮喘患者禁用,钙拮抗剂常用药物：拜新同、佩尔、伲福达、络活喜扩张动脉，降低外周血管阻力降压疗效强，收缩压下降更明显,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压效果显著有心肌保护作用，适用于合并心功能不全患者降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓慢性肾病的进展不良反应：血管神经性水肿、干咳,ACEI代表药物洛汀新雅施达,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）阻断血管紧张素的作用降压效果迅速、显著、平稳（安全）对颈椎病、糖尿病、高心病及房颤患者更为有益无水肿、干咳等不良反应,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文），稍强于氯沙坦替米沙坦（美卡素），比氯沙坦强6倍厄贝沙坦（安博维），比氯沙坦强10倍坎地沙坦（必洛斯）奥美沙坦（傲坦），起效最快，效果最强,利尿剂代表药物呋塞米（速尿）利尿、减少血容量不良反应电解质紊乱耳毒性高血糖、高血脂与磺胺类药物交叉过敏,合理选择降压药物,轻度高血压选用一种降压药：钙拮抗剂、ACEI或ARB，首选钙拮抗剂应选择长效降压药（缓释片），减少血压波动，维持血压平稳中、重度高血压选择联合用药,联合用药选择作用机制互补的药物，避免用同类药，如拜新同+佩尔/络活喜避免联合应用原理相近的药物，如ACEI或ARB+受体阻滞剂加强靶器官保护减少或抵消不良反应长效和长效药物联合应用,常用联合用药方案利尿剂+ACEI或ARB，如：速尿+洛汀新；速尿+代文利尿剂+受体阻滞剂，如：速尿+倍他乐克受体阻滞剂+钙拮抗剂，如：倍他乐克+拜新同钙拮抗剂+ACEI/ARB，如拜新同+施慧达/代文受体阻滞剂+受体阻滞剂，如倍他乐克+高特灵降压效果不理想时可加用不同类降压药,清晨高血压：清晨血压是一天中最高的时刻控制清晨高血压尤为重要（与各种心血管风险相关）,如何管理清晨高血压清晨自测血压、测服药前血