诊断学 症状篇 水肿课件 (2)

,咳嗽、咳痰、咯血,叶燕青武汉大学中南医院呼吸内科,定义（definition）,咳嗽（cough）是一种反射性的防御动作，影响工作和休息时则为病态。咳痰（sputum）是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液、借助咳嗽将其排出称为咳痰。,咳嗽的利弊利：防御性弊：呼吸道内感染扩散呼吸道出血诱发自发性气胸头痛、胸痛等影响工作和休息等影响他人,咳嗽时呼气速度可达140-160公里/小时，或者2800cm/s，喷嚏时气流速度177公里/小时，极速370公里/小时，射程约5-7米,肺及下呼吸道感受器分布感受器部位神经纤维慢适应感受器平滑肌、气道A-快适应感受器气道上皮A肺C-fibre肺泡上皮C支气管C-fibre气道壁C神经内分泌体气道上皮？,咳嗽的刺激因素,咳嗽是由延髓的咳嗽中枢受刺激引起,Superiorlaryngealnerve喉上神经Pharynx咽部Carina隆突Vagusnerve迷走神经Cerebralcortex大脑皮层,咳嗽咳痰病因,正常肺组织肺水肿,咳嗽的性质干性咳嗽：所有病因均可，如咽喉部病变、气道痉挛受压、气道新生物、胸膜疾病、肺血管疾病等湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、结核等咳嗽的时间与规律突发的咳嗽反复发作性咳嗽长期慢性咳嗽夜间咳嗽季节性咳嗽,临床表现,咳嗽与进食及体位的关系进食后咳嗽：胃食管反流、吞咽功能障碍等卧位咳嗽或加重：胃食管反流、心功能不全咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：喉返神经刺激鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部、气管受压等金属音咳嗽：气管受刺激所致咳嗽声音低弱无力：声带麻痹、极度衰弱、严重肺气肿,痰的性质和量脓性痰：细菌感染血性痰：出血恶臭痰：厌氧菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征黄绿色痰或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染痰白且粘稠牵拉呈丝难以咳出：真菌感染粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征棕红色胶冻样痰：肺炎克雷白菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物质：棘球蚴病（包虫病）大量浆液泡沫样痰:需注意肺泡癌大量脓性痰且静止后分层：肺脓肿、支气管胸膜瘘、支气管扩张等,Case男性，42岁，成功人士咳嗽2年，尤其夜间明显,根据咳嗽持续时间判断急性咳嗽：上下呼吸道感染、哮喘、COPD和支气管扩张等亚急性咳嗽：除肺炎、肺栓塞等严重疾病、百日咳、慢性病急性发作外，其他与慢性咳嗽类似慢性咳嗽:哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流病、变应性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管等,根据伴随症状判断伴发热：多提示感染性伴胸痛：常因胸膜受刺激所致伴咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等伴哮鸣音：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管结核等伴呼吸困难：气道阻塞、肺组织大面积病变、肺水肿、胸膜疾病等伴杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌、特发性肺纤维化等伴大量脓性痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核、支气管胸膜瘘等,危急重症甄别是否伴呼吸困难、发绀是否伴大量咯血是否伴持续喘息是否伴高热持续、血性痰、胸痛是否有呼吸道流行病接触史,恶性疾病甄别是否长期咳嗽、一般治疗无效是否痰中带鲜血是否高金属音咳嗽是否有长期吸烟史、或职业病史是否有杵状指,咳嗽咳痰的问诊要点咳嗽咳痰的诱发因素及缓解因素咳嗽的规律、严重程度、音色等痰的性状、量、痰液咳出的难易程度同时存在的其他表现性别年龄、生活习惯、相关疾病等个人史、过敏史、职业环境、生活环境等,小结保护性反射诸多病因收集信息及早识别危急重差,咯血(hemoptysis),喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。明确咯血前必须排除鼻咽、口腔及消化道的出血。,咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状咽喉痒感、胸闷咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红、暗红、淡红暗红、棕色、咖啡色、鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，咽下血液量多可有有出血后痰常有血痰数日无痰,咯血的机制肺脏95%的血循环来自于肺动脉、5%来自于支气管动脉血管物理、病理损伤、壁通透性增高凝血功能障碍生理因素,咯血的病因支气管疾病：炎症、肿瘤、结石等肺部疾病：各种感染、肺淤血、肺栓塞、肺泡出血性疾病等心血管疾病：肺动脉高压、肺血管炎、急性肺水肿、二尖瓣狭窄等血液系统疾病：某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病病肺出血型风湿性疾病：病变累及肺组织，如结节性多动脉炎、SLE、wegener肉芽肿等生理性：子宫内膜异位症医源性：抗凝治疗、检查、手术损伤等,咯血的临床表现性别年龄：儿童慢性咳嗽伴少量咯血与贫血，注意特发性含铁血黄素沉着症咯血量：小量咯血,100ml/24小时，中等量咯血100-500ml，大咯血,大于500ml或者一次咯血量达100-500ml。颜色和形状：砖（棕）红色胶冻样痰：肺炎克雷白肺炎铁锈色痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血等暗红色：二尖瓣狭窄、肺栓塞等,咯血的诊断思路确定是否咯血判断咯血量并据侧是否有大咯血的可能，尤其注意窒息是否危及生命的病因，如肺栓塞、急性肺水肿、严重肺动脉高压、弥漫性血管内凝血（DIC）等是否恶性疾病,如肺癌根据发病年龄及咯血性状根据伴随症状根据个人史,咯血的伴随症状伴发热：肺结核、肺炎等伴胸痛：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌等伴高调金属