心房颤动患者复律抗凝策略

房颤患者复律抗凝策略,内蒙古自治区人民医院刘喜,目录,房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性,指南推荐的房颤患者复律抗凝策略,房颤患者复律前后的抗凝治疗选择,房颤发病率呈增长趋势，危害严重,房颤发病率(/100000.年),2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年，分别增加2倍和1.9倍,系统回顾1980-2010年的房颤人口调查研究，评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率、发病率及死亡率2010年全球房颤患者达3.35亿,ChughSS，etal.Circulation.2014Feb25;129(8):837-47.,复律是房颤管理的有效手段,节律控制适用时，复律是房颤患者管理的有效手段复律最常用于症状性或新诊断房颤患者,KimSS，etal.CardiolClin.2009Feb;27(1):95-107.,房颤患者的复律分类,JulieB.Shea，WilliamH.Maisel.Circulation.2002;106:e176-e178.,复律是指从一个异常心脏节律恢复正常节律的方法,50年前，房颤复律与卒中的关系已确认,NEnglJMed1963;269:32531.JAMA.1965;194:11811184.BrHeartJ1967;29:46989.,JAmCollCardiol1992;19:851855.JAmCollCardiol2002;40:92633Circulation.2004;109:997-1003.,自1963年起，大量研究证实未抗凝或抗凝不足的房颤患者复律后卒中风险高,恢复窦律后停用抗凝药物卒中发生率高,1.TheAFFIRMinvestigators.NEnglJMed.2002;347:1825-33.2.VanGelderIC,etal.NEnglJMed.2002;347:1834-40.3.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-96.4.HohnloserS,etal.Lancet.2000;356:1789-94.,心衰/糖尿病/高龄显著增加房颤复律术后血栓血栓事件风险,FinCV研究共纳入3143例持续时间48h的房颤患者，行7660次复律治疗；其中2481例复律成功(共5116次复律治疗)的患者围术期未接受口服药物或肝素抗凝治疗，评估复律成功后30天内的血栓并发症发生情况,K.E.JuhaniAiraksinen,etal.JAmCollCardiol2013;62:1187-92.,血栓栓塞事件发生率(%),P0.0001,P=0.008,P=0.001,有效抗凝可降低复律后血栓发生风险,血栓发生风险(%),进行药物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5-7%的血栓栓塞风险；复律前3周抗凝治疗，复律后4周继续抗凝治疗，可使血栓栓塞风险降低至0.67%,AgarwalSC,etal.IntJCardiol.2006Jun28;110(3):403-4.,目录,房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性,指南推荐的房颤患者复律抗凝策略,房颤患者复律前后的抗凝治疗选择,2012ESC房颤管理指南推荐：根据房颤持续时间和卒中风险决定抗凝策略,EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识：对房颤复律患者抗凝策略推荐与ESC指南一致,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,复律患者抗凝策略,房颤持续时间48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性,X-VERT研究：入排标准,入选标准男性或女性18岁血流动力学稳定的非瓣膜性房颤患者，持续时间48h或不确定发作时间接受电复律或药物复律首次诊断房颤和间歇性房颤以及持续房颤患者既往未接受口服抗凝药物治疗(华法林或新型口服抗凝药物),EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.,X-VERT研究终点,主要疗效终点：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点次要疗效终点：非全身性栓塞和卒中的复合终点卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分,疗效终点,安全性终点,主要安全性终点：大出血次要安全性终点：所有出血事件,RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.,两组患者基线特征比较,RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.,利伐沙班大出血发生率与华法林相当,RR=0.7695%CI：0.21-2.67,大出血发生率(%),安全性人群分析,RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.,意向性人群分析，利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当,RR=0.5095%CI：0.15-1.73,主要疗效终点发生率(%),改良意向性人群分析,RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.,复律前利伐沙班抗凝充分显著提高目标时间范围内进行复律患者的比例,延迟电复律组中，目标时间范围内进行电复律患者的比例,P0.001,电复律患者比例(%),利伐沙班抗凝充分：复律前连续3周实际服药量应服药量的80%华法林抗凝充分：复律前连续3周INR控制在2.0-3.0之间早期复律目标时间范围指：随机化后1-5天内开始复律延迟复律目标时间范围指：随机化后21-25天内开始复律,结论,房颤复律前后未抗凝患者卒中发生风险显著增加国内外指南推荐根据房颤持续时间及卒中风险决定抗凝策略