第二章-二级心理咨询技能

第二章 心理咨询技能第一节 个体心理咨询技能第一单元 系统脱敏法系统脱敏法，可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法是让求助者用放松取代焦虑。第一步，教求助者掌握放松技巧；第二步，把引起焦虑的情境划分等级；第三步，让求助者想象引起焦虑的情境同时做放松练习。经反复练习，求助者对过去引起焦虑的情境逐渐脱敏。 一、学习目标掌握系统脱敏法的基本原理和操作方法。二、工作程序 （一）学习放松技巧。 让求助者靠在沙发上，全身各部位处于舒适状态，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上。让求助者想象自己处于令人轻松的情境中，例如，静坐在湖边或者漫步在一片美丽的田野上，使其达到一种安静平和的状态。然后，咨询师用轻、柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松。每日1次，每次2030分钟。一般68次即可学会放松。要求求助者在家中反复练习，直至能在实际生活中运用自如。 （二）建构焦虑等级” 建构焦虑等级表，既是对引发求助者特定焦虑的刺激因素的归纳整理也是对求助者实施系统脱敏治疗的必要准备。在求助者说出引起焦虑的事件或情境后二 要求其引起焦虑的事件或情境排一个顺序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑。一般是让求助者给每个事件指定一个焦虑分数，最小焦虑是0，最大焦虑是100。这样就构成了一个焦虑等级表，0代表完全放松，100代表高度焦虑。理想的焦虑等级建构应当做到各等级之间级差要均匀，是一个循序渐进的系列层次。尤其要注意的是，每一级刺激因素引起的焦虑，应小到能被全身松弛所抬抗的程度，这是系统脱敏治疗成败局关键之一。要使这一等级的刺激定量恰到好处，要使各等级之间的级差比较均匀，主要取决于求助者本人。要求求助者闭上眼睛就可以想象出各种刺激画面，画面要具体、清晰，并且置身其中能出现相应的情绪变化。当然，如果有实际的刺激物，就用不着闭目想象。 （三）系统脱敏 求助者基本掌握放松技巧后，就可以开始脱敏训练。按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏。首先让求助者想象最低等级的刺激事件或情境，当他确实感到有些焦虑紧张时，令其停止想象，并全身放松。待求助者平静后重复上述过程。每次放松后咨询师都要询问求助者有多少焦虑分数。如果分数超过25分，就需要继续放松。反复次数不限，直到求助者如此想象不再感到紧张焦虑时为止，此时算一级脱敏。接着让求助者想象高一等级的刺激事件或情境，然后又全身放松，反复多次，直到想象这一刺激不再焦虑紧张时为止。如此逐级而上，直到求助者对最高等级的刺激脱敏。并在现实生活中不断练习，巩固疗效。 三、相关知识 （一）”基本原理 系统脱敏疗法（systematic desensitization therapy）源于对动物的实验性神经症的研究。20世纪皿年代末期，精神病学家沃尔普在实验室中电击小铁笼中的猫，每次电击之前先制造一阵强烈的声响。多次实验之后，只要听到强烈响声或看见那只铁笼，即使不受电击，猫都会出现明显的植物神经反应。他将这只猫禁食几天然后送回放着鲜鱼的铁笼。虽然猫极度饥饿，却不肯食用鲜鱼。在铁笼外面甚至是在实验室隔壁的房间里，猫的进食仍受到不同程度的抑制。沃尔普认为，这是猫对实验项产生了泛化的防御性条件反射的缘故，即产生了实验性神经症，沃尔普想了个办法来克服猫的这些“症状”。他首先将猫放在离实验室很远的地方，此时在猫的眼里实验室只是依稀可见。因而猫只出现轻微的焦虑恐惧反应。这时给猫喂食，猫虽能进食但起初并不十分自然，不过待一会儿便能恢复常态，自如地进食了。到了下次该进食的时候，沃尔普的猫向实验室的方向挪近一段，这时猫又会出现一些轻微的焦虑恐惧，沃尔普立即给猫进食。同第一次一样，猫起初进食时不太自然，但不久便适应了。沃尔普让猫渐渐接近实验室。最后，猫回到铁笼也能平静生活了。换句话说，猫的焦虑和恐惧已被“治愈”。沃尔普认为，这是交互抑制的作用。饥饿的猫进食后得到一种满足和快意，这种满足和快意可以抑制焦虑紧张反应。不过这种抑制能力是非常有限的，通常只能对付比交轻微的焦虑。所以沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐步增加，最终达到最严量的程度。对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法。 系统脱敏疗法的基本原理是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前反复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。 （二）沃尔普的经典案例 C小姐，艺术系学生，24岁，由于考试失败导致极度的焦虑。 进一步访谈表明她不仅对考试焦虑，对被别人现察或批评以及与别人争论也很害怕。 沃尔普的治疗分为三个主要过程：放松、等级建构、脱敏。 1放松。 沃尔普用这样的方式教C小姐：我要请你用腕子抵抗我拉你的力量，以便绷紧你的二头肌。我要你仔细注意肌肉里的感觉。然后，我会减少拉你的力量，让你逐渐松弛下来。注意，当你的前臂下降时，你会感觉到二头肌放松的感觉。你将前臂放在扶手上休息，你想着自己尽可能舒适，完全放松。放松肌肉纤维可以带来我们需要的情绪的放松，你试试看。用先绷紧再放松的方法，可以放松身体的不同部位。在治疗过程中也要继续进行放松练习。沃尔普在56次的会面时间里教C小姐放松，将请她每天用 10一15分钟练习。 2焦虑等级建构。 在沃尔普的帮助下，C小组建立了关于考试焦虑和争论吵架的几个不同的焦虑等级表。其中关于看到别人争论吵架的焦虑等级表如下： （1）她母亲对佣人喊叫（50分） （2）她的妹妹抱怨她姐姐（40分） （3）她姐姐和父亲争辩（30分） （4）她母亲对她姐姐喊叫（20分） （5）她看到两个陌生N吵架（l分） 建立了这样的一个等级表，沃尔普就准备开始脱敏过程。 3系统脱敏。 沃尔普为了考察C小姐的视觉表象能力，首先让她想象一个中性的情境，然后让她想象等级表中最轻的恐惧情境，即第5个情境。 咨询师：现在我要求你想象一些场面。你要想象得清晰，它们也许会干扰你的放松，如果你感到焦虑，想让我注意，你随时可以告诉我。如果你已经清 楚地想象出了一个情境，举起左手指让我知道。首先，你想象自己在一个熟悉的街角站着，这是一个愉快的清晨，你在看着车来人往。你看到汽车、摩托车、卡车、自行车、行人和交通灯，并听到相应的声音。（过了几秒钟，C小姐举起了她的食指，咨询师停顿了 5秒） 咨询师：停止想象那个场面。在你想象的时候，你的焦虑增加了多少？ C小姐：一点也没有。 咨询师：现在注意力再回到放松上。（停止Zo30秒，重复放松指示） 咨询师：现在想象你看到街道对面有两个陌生人在吵架。（在15秒后 C小姐举起她的手指。等待5秒） 咨询师：停止那个场面。焦虑增加了多少？ C小姐：大约15分。 咨询师：现在继续想象那个情境。 （在第二次想象中焦虑分数仅增加5分，第三次是0分。处理完等级表的第一项，可以进入第二项）经过脱敏治疗后，C小姐能够在看到别人争论吵架的等级表的所有项目上放松地想象，在实际情境中也可以放松了。之后，沃尔普用同样的方法解决了她的其他问题。四、注意事项 （一）如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。） （二）系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同。 （三）在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50，仅靠重复放松就很难降低了。此时表明焦虑等级设计得不够合理，应当将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大。（四）有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。第二单元 冲击疗法冲击疗法即满灌疗法冲击疗法的另一名称，是暴露疗法之一。暴露疗法是用来治疗恐惧和其他负性情绪反应的一类行为治疗方法，它是通过细心地控制环境，引导求助者进人有助于问题解决哪些情境中。冲击方法是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想象的唤起强烈焦虑刺激情境中。正如所有暴露疗法所具有的特征一样，尽管求助者在暴露过程中会产生恐惧，但是恐惧的结果并不会发生。现实冲击疗法是指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解恐惧的行为，让恐惧自行降低。一般来说，高恐惧的求助者倾向于通过采取一些不适应的行为控制恐惧。在冲击疗法中，不允许求助者采取不适应的行为去应对唤起焦虑的情境，在现实冲击疗法中焦虑可以得到迅速减轻。想象冲击疗法基于相似的原理并遵循相同的程序，不同之处是暴露在想象的恐惧之中而不是现实生活中。想象冲击疗法优于现实冲击疗法的一点是，它不限制产生焦虑情境的性质。现实地暴露实际创伤事件（飞机失事、强奸、火灾、水灾）通常是不可能的或者在伦理上和实际上是不合适的。想象冲击疗法可以以一种对求助者不会带来消极后果的方式再造创伤情境。例如，飞机失事的幸存者可能会承受一系列逐渐削弱的症状。他们可能会产生关于灾难的梦露和回忆，他们可能避免乘飞机旅行或者对任何一种旅行方式产生焦虑，并且很可能会有各种各样痛苦的症状，例如，内疚、焦虑、抑郁。冲击疗法可以很有成效地治疗一些过度的恐惧，比如，飞行恐惧、乘地铁和坐火车恐惧、乘电动扶梯或电梯恐惧以及对特定动物的恐惧性反应，经常被用来治疗一些与焦虑有关的障碍、强迫性障碍、创伤后应激障碍以及广场恐惧症等。一、学习目标掌握冲击疗法的基本原理和操作方法。二、工作程序（一）筛选确定治疗对象冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，求助者应做详细体格检查及必要的实验室检查如心电图、脑电图等。必须排除以下情况：（1）严重心血管病，如高血压、冠心病、心瓣膜病等。（2）中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫病脑血管病等。（3）严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等。（4）内分泌疾患，甲状腺疾病等。（5）老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者。（6）各种精神病性障碍。（二）签订治疗协议仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况，对求助者在治疗中可能承受的痛苦不能隐瞒和淡化。同时也告之疗效之迅速可能是其他任何心理治疗所不及的。如有成功的先例，请来现身说法是最好不过的。当求助者职亲属经慎重考虑下定决心接受治疗之后，可拟定如下协约： 行为治疗协约 1咨询师已反复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果。求助者和家属已充分了解，并愿意接受冲击疗法。 2咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师可以强制执行治疗计划。这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的。 3咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责。 4如求助者及家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗均应立即终止。 求助者（签字） 家属（签字） 咨询师（签字） 年 月 日（三）治疗准备工作首先确定刺激物。它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物，因为这种事物是引发症的根源。比如有的求助者怕狗，一见到狗就惊惶失措，担心患狂犬病而惶惶不可终日，那么就可以确定狗是导致他症状发生的刺激物。有时刺激物不止一种，那么就择一种在求助者看来是最可怕的事物。根据刺激物的性质再决定治疗的场地。如果刺激物是具体的、无害的而且可以带到室内来的，最好在治疗室内进行。比如对利器恐怖症求助者进行治疗时可将尖锐锋利的刀剪若干件布置在室内。对灯光恐怖症求助者进行治疗时可在室内安放多盏炫目的白炽灯。治疗室不宜太大，应布置简单，一目了然，除了着意安排的刺激物外别无其他。求助者处于任何一种方位都可以感觉到刺激物的存在，没有可以回避的栖身之地。房门原则上由咨询师把持，求助者无法随意地夺路而逃。有时刺激物并非某种具体的物件，它可能是一种气氛、一个特定的环境。这时治疗在某一个特定的现场进行。比如一位恐癌症求助者的治疗是安排在肿瘤医院的候诊室进行的。为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干。（四）实施冲击治疗求助者接受治疗前应正常进食、饮水，最好排空大小便。穿戴宜简单、宽松。有条件的可在治疗中同步进行血压和心电的监测。求助者随咨询师进人治疗室，在指定位置下。然后咨询师迅速、猛烈地向求助者呈现刺激物。求助者受惊后可能惊叫、失态，询师不必顾及，应持续不断地呈现刺激物。如求助者有闭眼、塞耳或面壁等回避行为应进行劝说并予以制止。治疗过程中大多数求助者都可能出现气促、心悸、出汗。四肢震颤、头昏目眩等情况，应严密观察。除非情况严重，或血压和心电的监测指标显异常情况，治疗应继续进行。如果求助者提出中止治疗，甚至由于激怒而出言不逊，咨询师应保持高度理智与冷静，酌情处理。如果求助者的一般情况很好，病史较长，原来求治者要求十分迫切，应激反应不是十分强烈的话，咨询师可以给予鼓励、规劝或者是漠视。特别是在求助者的应激反应高峰期之后，成功近在眼前，一定要说服甚至使用适当的强制手段让求助者完成治疗。因为此时退却，将前功尽弃。每次治疗时间应根据求助者应激反应的情况而定。其情绪反应要求超过求助者以往任何一次焦虑紧张的程度，并达到极限，其生理反应要求出现明显的植物神经功能变化。所谓极限，以情绪的逆转其标志。如见求助者的情绪反应和生理反应已过高潮，逐渐减轻的话，则表明已基本达到这次治疗的要求，再呈现510分钟的刺激物，求助者将显得精疲力竭，对刺激见而不见，听而不闻。此时便可停止呈现刺激物，让求助者休息。通常一次治疗要持续3060分钟。在现场实施冲击疗法时，因客观条件不好控制、调度，难度更大，更要求事前做好求助者的疏导工作，得到求助者的配合。现场治疗更具有真实性、自然性，这是它的独到之处。冲击疗法一般实施24次，l日1次或间日1次。少数求助者只需治疗1次即可痊愈。如咨询过程中求助者未出现应激反应由强到弱的逆转趋势，原因之一是刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激效果；另一个原因是，该求助者不适合冲击疗法，应停止冲击治疗，改用其他治疗方法。 三、相关知识（一）基本原理冲击疗法的产生，基于下面的动物实验：当实验场所发出恐怖性声、光或电击刺激时，实验动物惊恐万状，四处乱窜，想逃离现场。如果没有出路，它只得被迫无奈地呆在现场里，承受极其痛苦的刺激。当刺激持续了一段时间之后，可见动物的恐惧反应逐渐减轻，甚至最终消失。这一实验表明，所谓放松、所谓交互抑制似乎并不重要，只要持久地让被试者暴露在刺激因素面前，惊恐反应终究将自行耗尽（exhaust itself）。有人认为冲击疗法是系统脱敏疗法的简化形式，实际上两者有诸多的不同。从治疗程序上来看，冲击疗法程序简洁，没有繁琐的刺激定量和焦虑等级设计，而且不需要全身松弛这一训练过程。从原理上来看，系统脱敏疗法是每次设法引起一点微弱的焦虑，然后用全身松弛的办法去桔抗它，即所谓交互抑制，因而总把“危害” 最小的刺激物首先呈现。而冲击疗法则是尽可能迅猛地引起求助者极强烈的焦虑或者恐惧反应，并且对这种强烈而痛苦的情绪不给以任何强化（哪怕是同情的眼光也不给一点），任其自然，最后迫使导致强烈情绪反应的内部动因逐渐减弱乃至消失，情绪反应自行减轻乃至消除，即所谓消退性抑制。所以冲击疗法总是把危害最大的刺激放在第一位。最先撰文报告使用这种方法治疗求助者的是一位叫CrafS的内科咨询师。他在1938年出版的心理学最新实验一书中报告了他的一个成功案例。说一位年轻妇女，不敢驾驶和乘坐汽车，尤其是恐惧汽车通过隧道和桥梁。CrafS将她强行安置在汽车后座上，将车从求助者的家一直驶到这位大夫在纽约的诊所，沿途桥梁接二连三，还要穿越长长的Holland大隧道。途中求助者极度惊恐，不断呕吐、战栗、叫喊。行驶80公里后，以上反应减弱。返回途中，她几乎没有上述各种反应。她驾、乘汽车的恐惧已经永远消失了。CrallS治好了这位求助者，但他不知给这种治疗方法以一个什么样的名称。20世纪60年代初，行为治疗家Malleson，London以及StamPft等人进行了一些临床实验，并将这种治疗方法命名为冲击疗法。尽管冲击疗法曾有一些成功的报道，但它还是受到了不少批评，因为它可能引起求助者无法承受的焦虑而导致恐惧反应加剧。为了教会小孩游泳，父母将乱踢乱叫、怕水至极的孩子从岸上一下子扔到河里，这是生活中的冲击疗法。有的小孩经一番挣扎，喝几口水，然后不再怕水并学会了游泳；但有的小孩却会变得比从前更惧怕水，甚至对本在一片好意的父母也都惧怕起来。显而易见，应该对使用冲击疗法时的各种影响因素进行周全的考虑和有效的控制，这样才不致担受很大的风险。咨询师的一个对照研究发现，冲击疗法治疗社交恐怖症时疗效与系统脱敏疗法相近。其优点是方法简单，疗程短，收效快。缺点是冲击疗法完全无视求助者的心理承受能力，求助者痛苦大，实施难，可能欲速则不达。因此，咨询师认为此法不宜滥用。正如沃尔普所建议的，冲击疗法应该是在任何一种其他的办法都失败之后才考虑采用的方法。（二）咨询案例女求助者，28岁，医师，因害怕花圈求治。体检未见明显异常。经认真协商达成实施冲击疗法的协议。在一间狭小的治疗室里，四壁贴上花圈图案，室内放置十几个大花圈。中间桌子上堆满小花圈。求助者进入室内，呼吸加深加快，全身战栗，手足无措。突然，哀乐声起，求助者想返身退出，但门窗关闭，无路可逃。求助者尽量躲避花圈，无奈房间狭小，大小花圈近在飓尺求助者大汗淋漓，呼吸急促，喘息不止，跌坐椅上。40分钟后，颤抖慢慢减轻，呼吸逐渐平稳，虽一脸疲惫，但如释重负。第2次治疗方法同前，但求助者几乎没有明显的情绪反应和植物神经反应。一年多的追踪观察表明，求助者已不再惧怕花圈。 四、注意事项冲击疗法实施中什么情况出现应停止治疗1从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会弓；起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。2在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。治疗前的协议就是为了增加求助者的自我约束力，从而保证治疗进展顺利。尽管如此，如果求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不可以协议为凭，一意孤行。3治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。（1）通气过度综合症。早期呼吸深而快，随后因代偿作用，呼吸受抑制而变慢变浅，甚至呼吸暂停。通常伴有胸闷、口干、呢逆、心民四肢发麻、刺痛，严重者四肢抽搐。这是由于二氧化碳呼出过多引起了呼吸性碱中毒。此时应立即让求助者平卧，用一个纸袋罩于求助者口鼻，使其吸回呼出的二氧化碳。几分钟后，血二氧化碳浓度增高，症状即缓解。仍抽搐者可静注 10葡萄糖酸钙 10毫升，并可输人含 5二氧化碳的氧气。（2）晕厥或休克。如果求助者在强烈的精神刺激下急速出现面色苍白，心跳过缓，脉搏微弱，甚至昏倒，称之为情绪性晕厥或神经源性休克。这是一种较为严重的情况，属于急性反射性循环障碍，是由于血管活性物质如缓激肽、5一羟色胶等释放，导致周围血管扩张，微循环淤血，有效循环血量减少所致。虽然目前认为这是一种可逆性的。一过性的低血压状态，有别于其他各种休克，但绝不可掉以轻心。处理应包括让求助者平卧、给予氨水刺激、吸氧及皮下注射0l肾上腺素 05l毫升。 第三单元 厌恶疗法 厌恶疗法是通过附加某种刺激的方法，使求助者在进行不适行为时，同时产生令人厌恶的心理或生理反应。如此反复实施，结果使不适行为与厌恶反应建立了条件联系。以后尽管取消了附加刺激，但只要求助者进行这种不适行为，厌恶体验照旧产生。为了避免厌恶体验，求助者不得不中止或放弃原有的不适行为。 一、学习目标 掌握厌恶疗法的基本原理和操作方法。 二、工作程序厌恶疗法的基本程序1 确定靶症状2 选用厌恶刺激3 把握时机施加厌恶刺激（一）确定靶症状 厌恶疗法具有极强的针对性，因而必须首先确定打算弃除的是什么行为，即确定靶症状。求助者或许有不止一种不良行为或习惯，但是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状。 （二）选用厌恶刺激 厌恶刺激必须是强烈的厌恶疗法的厌恶刺激必须是强烈的。因为不适行为常常可以给求助者带来某种满足和快意，如窥阴后的快感、饮酒后的惬意、吸毒后飘飘欲仙的体验。这些满足和快意不断地强化着这些不适行为。厌恶刺激必须强烈到一定的程度，使其产生的不快要远远压倒原有的种种快感，才有可能取而代之，从而削弱和消除不良行为。常用的厌恶刺激有： 1电刺激。电刺激由于能在电压和刺激时间上被准确地调节与控制，又是人们普遍惧怕的，因而常被用作厌恶刺激。电极一般采用同心电极（concentric electrode），通常安放在前臂，因为此处较为安全。如没有同心电极，可用盐水浸泡过的湿纱布将电极包裹，也可防止烧灼皮肤。电流的强度因人而异，可先做试验。将电流从小到大逐渐增加，直到被试者难以忍受，再取其l4的值作为治疗时的基本电流强度，以后视治疗情况可略加调整。arter （100）在治疗强迫性赌博时采用瞬间刺激即电门一开即关，赌博3个小时电击150次，几次治疗，电击总次数达672次，赌博欲望消失。 2药物刺激。利用药物的恶心和呕吐作用进行厌恶治疗最先由 Voegtlin和 emere （194）报道，他们使用过的药物有： （1）吐酒石。又名酒石酸锑钾，系剧毒药品。由于它对各种组织均有刺激性，口服可刺激胃粘膜导致剧烈恶心呕吐。利用吐酒石的这一作用可制成口服剂以祛痰和催吐。早期治疗酒病者时常用此药，每次口服量为10mg60mg。由于其毒副作用大，儿童、老人、孕妇及患有高血压、心脏疾病、肝炎、肾炎等求助者禁用。吐酒石在体内蓄积作用明显，用药后100天仍可在尿中测出微量，因而不可随意重复使用。（2）吐根硷。又名依米丁，是从南美洲西草科植物吐根中提炼出的生物硷，为剧毒药品。吐根硷最常见的副作用是流涎、恶心、呕吐等胃肠刺激症状，而且这一副作用最易在饮酒后诱发。使用厌恶疗法治疗酒病正是利用吐根硷的这一特性。吐根硷毒性反应颇大，除了上述的胃肠刺激症状以外，还对心肌有损害，能引起血压下降、脉搏增速、心前区疼痛、期外收缩等。吐根硷在体内的蓄积时间可达两个月之久。（3）阿朴吗啡。又名去水吗啡，是剧毒药品。本品系正宗催吐药物，它通过刺激延髓中的催吐化学感受区反射地兴奋呕吐中枢，引起恶心和剧烈呕吐。皮下注射510分钟后即出现恶心呕吐。常用于服毒者的胃容物排出。常用量为每次皮下注射l5mg，最大量为一次5mg。阿朴吗啡禁用于严重心脏病、动脉硬化、开放性结核、胃和十一指肠溃疡等病人。除了上述各种可引起恶心、呕吐的药物以外，1963年Sanderson等人还推出了一类可做厌恶治疗的药物，即箭毒类药物。此类药物的代表是统用胆碱，又名司可林（SCOline），是一种去极化的肌肉松弛剂。nverty（1960）认为用流浪胆碱来治疗酒病效果很好，只是不能持久。 3想象刺激。最先报告使用想象刺激进行厌恶治疗的是Gold和Neufeld （196），后来Cautela将之命名为内隐致敏法。他用语言提示使求助者进人想象，在想象中将不适行为和厌恶反应联系起来。一位要戒除吃苹果馅饼的人求治于他，他让求治者全身放松，闭上双眼，随着他的指令进人想象。Cautela的指令是：想象你已经吃完了主食，又坐下来打算吃苹果馅饼。当你的餐叉插入馅饼时，你会感觉到胃有些奇怪的感觉。呵，那是恶心。胃里的食物渣已渐渐冒出来了，到了咽部，要呕吐啦。当你要把苹果馅饼放人嘴里去的时候，食物渣也涌到嘴里。你必须紧紧闭嘴，不然食物渣就会喷洒一地。你坚持要吃苹果馅饼，嘴一张开，啊，全部呕吐物都喷在你的馅饼上、餐叉上、地板上，甚至喷到了坐在对面的客人的餐盘里，气味难闻极了。眼泪、鼻涕、唾液糊满了你的眼睛、鼻腔和嘴。看着那被呕吐物污染的苹果馅饼，你禁不住又呕吐起来，无论如何也停不住。你把馅饼推开，便感觉好多了。你把馅饼扔进赃物桶，起身离开餐桌，一切便恢复如常。你清洗了餐桌i洗净了脸和手，你在想，不吃馅饼，感觉大好了。想象刺激有许多优点：安全，不会伤害求助者，而且不拘条件，随时随地可行。 4其他刺激。任何能带来不快情绪的刺激都可作为厌恶刺激，只要这种刺激不给身体带来较大的损害。例如：憋气，即尽可能持久地自动停止呼吸，让自己缺氧、胸胀、满脸涨得通红。PhilPott 1977年报告曾用憋气的方法治疗强迫思维。羞辱。1970年，Serber报告用羞辱作为厌恶体验治疗异装痛、窥阴解、露阴痹。例如，让窥阴痛求助者进人一个特定的房间，房间的四周都装上了单向玻璃镜，求助者透过单向玻璃镜，可看见前面一间房里有一位半裸体异性。透过两侧的单向玻璃可看见有很多人走来走去，好像要公开地观察他。实际上，除了咨询师，谁也看不见他，人们是在讨论别的问题。当他止不住地窥看异性时，他觉得四周的人自然已经观察到他很琐的形态，于是羞得无地自容。Serher用这种方法治疗过7个性心理障碍求助者，追踪随防6个月，其中5个求助者的性变态行为一度消失。强烈的光线、尖锐的噪音以及针刺等可致疼痛的方式也曾被用来作为厌恶刺激。（三）把握时机施加厌恶刺激要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来。在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系。同样，在不适行为停止以后才出现厌恶体验，也达不到建立条件反射的目的，充其量只能算一个小小的惩罚。厌恶体验与不良行为应该是同步的。但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确。电刺激容易控制，可在求助者的不适行为或不适的冲动出现时立即予以电击，厌恶体验也立即出现。不适行为停止，电刺激停止，厌恶体验也停止。较难控制的是药物，要了解药物性能和求助者的反应情况，使药物作用高峰期与不适行为紧密相连。例如用阿朴吗啡治疗酒病者，一般在注射药物5分钟后开始饮酒，饮酒后约l2分钟药性发作，开始恶心呕吐，这就符合治疗设计的要求。如果已经呕吐了才开始饮酒，效果就会差得多。三、相关知识（一）基本原理厌恶疗法的原理是经典条件反射。下面是一个动物实验模型：将一只动物关在一个铁笼里，铁笼的底板可以通电。笼里有一个金属食物盒，食物到进盒里时，便会发出叮叮当当的声响。久而久之，动物便养成了一种习惯，每当听到叮叮当当的响声后，它便会走向食盒，同时分泌唾液，肠蠕动加快。现在，实验者决定用厌恶刺激改变动物的这一习惯。当食物倒进食物盒时产生了叮叮当当的声响，动物像往常一样，起身走向食物盒。此时，实验者打开开关，让一股强烈的电流通过笼子底板刺激动物，动物的进食行为立即中止了。电击使动物惊慌、疼痛。全身收缩、行动不便。连续几次喂食时都如此附加一次电击，动物原有的习惯逐渐被破坏。听到叮叮当当的声音时，动物不再走向食物盒，也不再分泌唾液，而是出现某些逃避的动作和行为。原有的习惯被新的行为所取代。比较正规的厌恶疗法首次报道于1929年。Kantorovich用电刺激治疗酒瘤，他在酒瘾者看见酒、闻到酒和喝酒时都给以电击。1935年，WL Max用电刺激的厌恶疗法成功地治疗了一位同性恋，遗憾的是他没有透露治疗的详细经过。不过他的尝试鼓舞了许多行为咨询师。nmere等1950年报告，用药物催吐的办法治疗酒病者4096例，追踪访问的结果表明，其中38的人维持戒酒达5年以上，23的人维持戒酒达10年以上。厌恶疗法还被用来治疗强迫症、各种性变态行为及精神分裂症等适应不良行为。Cautela （196）建议使用一种改良的厌恶疗法内隐致敏法。即当求助者欲实施或正在实施某种不良行为时，在想象中主动地呈现某种可怕或令人厌恶的形象，致使 两者形成条件反射，达到控制行为的治疗目的。例如性变态求助者，当他出现这方面的欲望或行为时，立即闭上眼睛，想象眼前站着几位高大强悍的警察，正手执警棍、手铐盯着他，或是想象被群众怒斥、熟人讥笑、亲友离弃的场面，因此减少和控制自己的不良行为。 （二）咨询案例例1：强迫症，男性求助者，19岁，在校高中生。因反复思考，犹豫不决，欲罢不能，而十分痛苦。求助者自述该记的记不住，该忘的忘不了，该思索的问题常常走神，不该考虑的问题却难以摆脱。做事小心缓慢，关窗锁门要反复验证才确信无误，书桌衣箱要清理再三以防丢失。自感动作多余，欲罢不能。咨询师在求助者的前臂上缚上一圈很粗的橡皮筋，紧松适宜。要求求助者每当出现不必要的想法、冲动而又无法自控的时刻，便拉开橡皮筋，拉开一定长度后松手，让橡皮筋弹击手臂造成疼痛。强迫现念和强迫冲动不消失，弹击不止。一月后求助者来信，说起初还是有些效果，虽然强迫观念时有出现，但经橡皮筋的不断弹击之后，便渐渐消失，和以前欲罢不能的情况形成鲜明对照。但一周后，因手臂弹击红肿，一度动摇。强迫症状很快卷土重来，于是求助者又咬牙坚持弹击下去。后来效果较好，心情轻松舒畅。例2：烟瘾，男性求助者，34岁，汽车驾驶员，为寻求戒烟方法而来心理咨询门诊。他自诉有20多年的吸烟历史。由于嗜烟如命，几次恋爱告吹。曾多次戒烟未果。现在每天抽烟 3040支。由于经济不甚宽裕，抽的多是劣质香烟。两年前与一女工结婚，生有一子，常因抽烟之事闹风波，故来求医。咨询师选用厌恶疗法。具体做法是：（1）讲吸烟的危害。告诉他一些数据，说明吸烟与肺癌、与冠心病的关系；告诉他被动吸烟对他妻儿造成的影响；告诉他吸烟者是满口烟气，如何招人讨厌。（2）给求助者看一个癌变肺的解剖标本。标本是暗灰色，外壁皱折。肺门附近形成巨大肿块。暴露的支气管残端，管腔狭窄堵塞，粘膜粗糙。肿块呈豆腐渣色状，癌组织里树根样伸入肺组织内部，宛若毒蛇盘根错节。（3）带求助者去病房看有吸烟史的呼吸科病人，看他们痉挛性地咳嗽，满脸通红，涕泪交流，近乎窒息的痛苦状；看他们吐出的大堆大堆发出恶心的腥味、布满血污的浓痰。然后叫他抽烟。求助者捂住口鼻，诉腹内如翻江倒海，勉强抽完这支烟，便忍不住去卫生 间呕吐洗漱。他连声说道，怎么这烟吸起来也不香了。他担心自己吸了几十年的烟，肺内可能已被“熏” 黑了。咨询师对他的这种想法不置可否。但告诉他，现在戒烟还来得及。二周后求助者复诊，告诉咨询师已停止吸烟，因为一吸烟就恶心。3个月后随访，求助者说，烟已基本戒掉。 四、注意事项1不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的。所以厌恶疗法必须在严格控制下使用。2如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。3靶症状要单一而且具体。例如一位酗酒成病者要求戒酒，尽管他同时还有吸烟等不良嗜好，咨询师只选择饮酒行为作为靶症状，这叫做症状单一。而且必须针对他最常饮用的某种酒，即一定的酒精浓度和一定的量，这叫具体。另外，动作单一而具体，才便于培养和建立条件反射。例如人们饮酒时常常边喝酒边吃菜，治疗时要注意把非靶症状的行为剔除，只让喝酒，不让吃菜。否则针对喝酒的厌恶治疗会株连到吃菜，以至于治疗后吃菜时也产生厌恶反应。 第四单元 模仿法模仿法（modelling），又称示范法模仿法又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及他们的行为得到了什么样的后果，以引起他从事相似行为的治疗方法。一、学习目标掌握模仿法的基本原理和操作方法。二工作程序（一）选择合适的治疗对象除了必须是适应症以外，还要评估求助者的模仿能力，才能 决定是否为合适的治疗对象。每个人的模仿能力是不一样的。模仿能力还有总的模仿能力和特殊的模仿能力的区别，例如有的人对声音的模仿能力特别强，有的人则对形体动作的模仿特别快。而另外一些人则可能模仿能力太差，示范再三，不得要领。模仿能力可以通过求助者的经历和心理测量的结果得以反映。（二）设计示范行为根据求助者的具体情况，有针对性地设计一个或一组示范行为。示范的情景尽可能真实。如示范与猎狗接触最好是真正的猎狗，而不是狗的录像、狗的模型。同时，示范多事件的顺序应该是从易到难，由简到繁，循序渐进。（三）强化正确的模仿行为在有经验的示范者的影响下，模仿并不十分困难。但要将模仿行为吸收、巩固，融会为个体自然行为中的一部分，就需要给予及时的强化。例如一个性格孤独的儿童，在姐姐的示范下参加到一群正在游戏的儿童中来。他来到儿童们中间，完全是对姐姐行为一角一种模仿。如果此时这群儿童对他的行为给予阳性强化，例如向他微笑，同他谈话，分给他糖果、玩具，让他担任游戏中的角色等等，那么，这位儿童模仿学来的参与行为就会得以巩固和加强。 三、相关知识（一）模仿法具体方式模仿法是建立在A班杜拉社会学习理论之上的一种咨询治疗方法。该疗法可以分为以下几种具体方式：（1）生活示范。是指让求助者在生活中观察示范者演示适当的行为。一般示范要演示几次，在看过几次后，让求助者重复他所看到的行为。（2）象征性的示范。生活中的示范有时不方便得到，就需要使用象征性的示范常用的象征性示范是记录适当行为的电影和录像带，还有图画书和游戏。例如，一个关于儿童去医院做手术的图画书可以减少儿童去医院时的焦虑。象征性示范的另一种形式是自我示范。把孩子用好的方式和其他孩子交往的情景录下来，把录像给孩子本人看，孩子会观察到自己如何很好地与人交往，从而巩固这种行为。（3）角色扮演。该方法是由咨询师和求助者一起扮演一个确定的情境，咨询师扮演求助者生活中遇到的人。这个方法常常由几个类似于生活中人际交往的情景部分组成，用来帮助求助者学习和别人交往的技巧。（4）参与示范。是由咨询师为求助者示范行为，然后引导求助者使用这个行为如果求助者害怕人梯子，咨询师首先自测梯子做示范，然后用一个放好的梯子，让求助者爬，同时加以鼓励，有必要的话扶他一下。（5）内隐示范。有时示范的行为是不可观察的。，可以通过咨询师的描述，让求助者想象示范行为。”（二）咨询案例行为适应障碍男求助者，20岁，工人，因害怕触电，焦虑不安，失眠两月余，而来就诊。求助者高中毕业，因成绩不佳未参加高考，顶替父亲当了电工。求助者自幼比较内向胆小，常受同龄儿童欺负。求助者工作后对电十分恐惧，看到“高压危险！”“小心触电！” 的警句和警示标志就十分紧张。某日在工作面操纵开关时，手指不小心接触了工作台面，顿感手臂发麻，全身发软，随即倒地。同事赶紧围上来，见其呼吸急促，面色苍白，语声轻微，诉“触电” 了。经测试，工作台面并无电流。因求助者无法正常工作，由班长陪同就医。经协商制定如下治疗方案：第一步，给求助者讲解一些电的基本知识、工作台的结构原理，使求助者从观念上改变工作台面漏电的看法。第二步，由班长或老师傅带领求助者和另外一位学徒工上班。班长首先演示，那位与求助者同时进电站的学徒工接着学做，然后让求助者学做。既操作全部的旋钮开关，又用手抚摸工作台面及工作台体的其他部分。最后接触工作房内的其他设施，如墙壁、滑动椅等。每当求助者模仿一个动作后即给予口头赞赏，并让其观察动作的结果各仪表的变化或其他什么指标，使求助者确认工作台处于工作状态，但确实没有漏电。经上述治疗后不到个半月，求助者已能单独上班。四、注意事项1影响模仿能力的一个重要因素是年龄，通常认为学龄期是模仿能力最强的年龄段。一般来说，模仿法更加适用于年轻的求助者。2要强调示范者的作用。示范者的表现是治疗成败的关键，通常情况下，示范者的感染力越强，模仿者的动机也就越强，成绩越好。另外，示范者与模仿者的共同之处越多，模仿的信心越足，成绩越好。如果示范者高高在上，非同寻常，即使有杰出的示范表现，也只能让模仿者自叹不如。例如让一位彪形大汉给一位小巧玲球的少女做接触猎狗的示范表演，收效甚微。如果示范者也是一位与模仿者十分相似的少女，便很容易得到模仿者的认同，模仿的成绩就会好得多。3对正确模仿行为的强化，应当适时和恰当。 第五单元 生物反馈法生物反馈疗法，是通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。 一、学习目标学习掌握生物反馈疗法的基本原理和操作技术。二、工作程序以肌电生物反馈为例。（一）治疗前准备l设立专门治疗室。要求环境整洁安静，光线柔和，不应有噪音和其他外来干扰，保持适宜的温度和湿度，让求助者感到轻松、舒适。2咨询师熟练掌握反馈仪的使用方法。3向求助者讲解生物反馈疗法的原理、方法、特点和功效。求助者主动参与治疗，是治疗成功的必要条件。生物反馈疗法重点强调内容（二）诊室训练1求助者在进餐后30分钟方可开始训练。训练前不应饮酒、茶、咖啡等刺激性饮料。2求助者取仰卧位，两手臂自然平放于身体两侧，枕头的高低应利于颈部肌肉的放松。求助者也可以坐在有扶手的靠椅或沙发上，头后要有依靠。训练开始前应松解衣领、腰带、胸衣、换拖鞋等。尽量保持头脑清静，不考虑任何问题，呼吸要求自然、缓慢、均匀。3安放电极。先以酒精清洁皮肤，电极涂适量电极膏。电极放置的部位依照训练的目的不同而异。肌紧张性头痛、焦虑症可将电极放在额部，其他疾患多将电极安放于前村屈侧。参考电极等距离并排置于两个记录电极之间，然后用双面胶纸或带子固定电极，松紧要适宜。求助者双目应自然直视反馈仪及反馈信号。电极固定后，可进行该前请主动及被动活动，观看肌电值有相应变化，如此说明仪器连接完好，可开始训练。4测肌电水平的基线值。正常人安静时，肌电水平在24pV之间，前臂一般低于前激。让求助者安静闭目休息，全身放松，记录治疗前肌电水平的基线值，与治疗结束时的肌电值进行比较以观训练效果。测量肌电水平基线值时，可测量三次求其平均值。5反馈训练。经训练应使肌电水平逐渐下降（肌肉松弛），故每次训练开始时。应预先设定预置值。当肌电水平在预置值周围上下变动时，声、光反馈信号会发生改变。例如，测得求助者的基线值为 5uV，预置值可为 4.5 uV。训练开始，在咨询师的语言诱导下，求助者尽量放松。求助者体验到身体放松的感觉时，要维持反馈信号向肌电水平下降（肌肉松弛）的方向变化。当求助者肌电水平达到预置的目标值时，嘱其继续放松。每次治疗结束时，记录当日能保持510分钟的目标值，供下次治疗参考。给求助者布置家庭训练作业。并让求助者做数次肢体屈伸活动，使其带着轻松愉悦的感觉离开治疗室。咨询师的指导语亦可采用播放录音磁带的方式。6再次进行诊室治疗前，咨询师要和求助者交谈（约5分钟），了解求助者进行诊室训练的体验，并查看求助者家庭训练的记录，肯定求助者的治疗效果，增强求助者通过非药物治疗战胜疾病的信心。每次训练，要求求助者肌肉松弛程度较前有所进步。7待求助者初步掌握放松技巧后，咨询师可让求助者变换体位（如坐位或站立）。进行双向训练（如闭目冥思、回想快乐往事或连续计算1007、回忆痛苦经历）等，在不同背景下继续进行训练，以增强求助者的自我控制能力。8疗程安排：每次训练30分钟，第一周l2天一次，第二周起可每周2次，共4-8周。因个体差异，疗程以能掌握本治疗的技术为度。（三）家庭训练为巩固在诊室训练所取得的疗效，将诊室所习得的体验用于日常生活之中，求助者在生物反馈治疗期间，应主动配合进行家庭训练。开始取坐位或仰卧位，环境要安静。训练前的准备同诊室训练。要求求助者意念指导语，重复在诊室训练中学到的放松体验，即在脱离反馈仪的条件下进行放松训练。并记录家庭自我训练日记，内容应包括症状的变化、情绪、睡眠状况、每日的训练次数。遇“生活事件” 时的放松体验等。开始时每天23次（如晨起后、中午、晚睡前），每次20分钟。熟练后，每日的练习次数增加而练习的时间缩短，最后能做到于数分钟内，即可达到诊室训练后的目标状态。在诊室训练疗程结束后，求助者也应在相当长的时间内（或持之以恒）坚持家庭训练。久而久之逐渐做到遇到引起精神紧张、焦虑不安的生活事件或处境时，便能进行自我调节，使情绪反应较弱或使心情较快恢复平静。 三、相关知识（一）基本原理传统的医学观念把人体的活动分为两大类。一类是可以随意控制的骨骼肌运动，它的指挥中枢在大脑皮层；另一类是不能随意控制的内脏和腺体活动，它由植物神经系统支配，其指挥中枢位于皮层下。这种经典理论受到了一些事实的挑战。瑜咖是印度一种古老的健身治病之术，高明的瑜咖师可以随意地改变自己的心率、体温，甚至能使心跳达到每分钟300次，持续十多分钟且平安无事。显然，所谓随意神经与不随意神经之间并没有截然的界线，在一定的条件下，植物神经也可能被个体随意控制。最早发现动物内脏条件反射的应推巴甫洛夫。后来，他的学生贝科夫在此基础上进行了更深人的研究，于50年代初提出了著名的皮层内脏相关学说。他用大量的实验资料说明：大脑皮层与各内脏、腺体之间存在着十分密切的功能联系，可以相互影响。1960年以后，美国的实验心理学家米勒（Miller）致力于如何用主观意志控制植物神经的研究。实验是在白鼠的身上进行的。如何辨别白鼠有无改变内脏活动的主观意志呢？米勒认为，所谓的植物神经活动改变，通常只能由巴甫洛夫的经典条件反射引起，而随意活动则由斯金纳的操作性条件反射引起。如果能用操作性条件反射方法引出植物神经活动，那么主观意志对它的控制作用就能得到证明。米勒给白鼠注射箭毒，有选择地使其随意肌全部松弛。那么此