免疫吸附法在风湿免疫中的应用

概况,1）透析：1950年开展：1980年开始普及；2）血浆置换：1966年开展：1995年开始普及A.单交B.双重超滤3）免疫吸附：1972年开展：1981年第一次应用，2002年普及A.血浆吸附B.细胞吸附,血液净化血液分离（WAA）,血液净化技术包括：血液透析（H,）、血液滤过（HI）、血液透析滤过（H,I）、血液灌流（HF）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、持续性血液滤过（DHI）、持续性血液透析滤过（DH,I）腹膜透析（F,）,单重血浆置换（PE）的原理,Plasmaflo,动脉,静脉,废弃血浆,置换液,双重血浆置换（DFPP）的主要原理,Plasmaflo,动脉,静脉,Cascadeflo,废弃血浆,置换液,免疫吸附模式图,Plasmaflo,动脉,静脉,AdsorptionColumn,免疫吸附疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环以及相关的以及相关的血浆分离、血浆吸附技术，指通过联结抗原(或抗体)基质,从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)的方法，祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的。在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物，疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。,免疫吸附疗法,作用机制,非特异性的治疗作用:IA降低血清中炎症介质如IL,TNF,补体、纤维白原等。通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎性介质及血管活性物质；清除体内多余血脂、胆固醇、糖化血红蛋白，肌红蛋白等降低血液温度，治疗发热；抗凝可能起到抗炎作用；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）；补充置换液的作用（影响渗透压）；纠正代谢性酸中毒。,吸附柱分型,葡萄球菌A蛋白吸附柱小牛血清吸附吸附柱多克隆抗人IgG抗体(Ig-Therasorb吸附)吸附柱苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)吸附柱色氨酸(TR-350吸附)吸附柱MedisorbaMG-50吸附柱硫酸葡聚糖纤维素吸附柱(DSC)多粘菌素B纤维柱(PMX-F,商品名Toraymyxin)直接全血吸附脂蛋白(DALI)的吸附柱DNA吸附吸附柱C1q吸附吸附柱抗LDL抗体吸附LDL吸附柱糖蛋白吸附吸附柱各种解毒、戒毒吸附吸附柱胆红质吸附柱(MedisorbaBL-300)各种细胞吸附吸附柱活性碳纤维吸附柱,免疫吸附柱应具备的条件,抗体吸附柱：,以吸附致病抗体为主要作用机制。包括:蛋白吸附柱DNA吸附柱多克隆抗人IgG吸附柱苯丙氨酸吸附柱（Immu-sorba-PH-350）等。目前比较常用且研究较多的是蛋白吸附柱:A蛋白A氨基末端有4个高度同源的Fc段结合区,每个区有60个左右氨基酸,氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其它哺乳动物血清中免疫球蛋白(Ig)分子Fc段结合,特别是IgG和含IgG免疫复合物,是一种非免疫反应性结合,具有高度亲和力B蛋白A羧基段为非免疫球蛋白结合区,可以交联至各种支架结构上,如与4%琼脂共价耦合成SPASepharose(Immusorba)吸附柱；C由二氧化硅凝胶做载体，由纯化的葡萄球菌蛋白和硅骨价结构共价偶联设计形成Prosorba,比Immusorba有更好的抗体吸附和免疫调节性能。当患者血浆通过时,基质中蛋白A可与血浆中致病性抗体,特别是IgG型抗体结合。,细胞因子吸附柱：,近年来，国内外许多研究报道主要通过连续性血浆滤过吸附（CPFA）方式清除血浆中的细胞因子及可溶性介质的。综合文献报道，CPFA对TNF的吸附能力达67%，但由于其本质为非特异吸附，因此无法达到更好的清除效果。王勤等制成重组人单克隆抗体特异性IA柱，对抗原的吸附率均达到90%以上，说明该柱具有良好的特异性清除TNF的能力。目前，细胞因子特异性IA柱的研究尚处于实验阶段，临床尚未应用，但由于其吸附的特异性，是一种很有前景的IA类型。,白细胞吸附器：,1989年，日本Asah医学中心发明了一种体外白细胞吸附器（cellsorba），研究认为这种滤器只祛除活化的对正常组织有损害的白细胞，这些白细胞很快由边缘池的正常白细胞补足。应用cellsorba做白细胞吸附广泛用于类风湿关节炎、SLE及炎症性肠病的治疗，有资料提示对突眼性甲状腺肿，白塞病有效14。,CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD16NK细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞；这些细胞异常活化是自身免疫性疾病发病机制的中心环节。是细胞免疫吸附研究的热点。1989年，日本theAsahi医学中心体外淋巴细胞吸附柱（Cellsorba），并开始逐步应用于类风湿关节炎，系统性红斑狼疮和炎性肠病治疗。Cellsorba吸附对淋巴细胞各亚群无选择性，特异性不高目前针对自身免疫性疾病异常活化的T细胞、B细胞、抗原呈递细胞、NK细胞表面分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）的生物靶向治疗是临床研究热点。特别是细胞免疫吸附柱的研发国内存在空白。,免疫活性细胞吸附柱：,1）引入新型与纳米技术结合的活性碳纤维和磁性涂层碳纤维为载体材料，形成与多种配体链接，将这种单克隆的靶向技术引入免疫吸附领域是一种尝试。2）基于纳米免疫吸附柱载体材料的改进，载体与配体链接技术的多样性，使得制备以免疫活性细胞白细胞分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）单克隆抗体为配基的新型纳米细胞免疫吸附柱成为可能。3）特别是免疫活性细胞分化抗原（CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞、CD16NK细胞）单克隆抗体链接，最终产生多种具有靶向性、特异性的疗效更佳和更安全的新型纳米细胞免疫吸附柱应用于临床。,免疫活性细胞吸附柱：,HA280树脂血液灌流器,HA280树脂血液灌流器：吸附患者血液中的细胞因子、抑制炎症反应，调整免疫失衡状态、重建机体内稳状态。,HA树脂的特点,机械强度高、血液相容性好、吸附容量大。可人为调节孔径，使吸附具有相对特异性；可调节树脂基团的亲脂疏水性调节树脂包膜性质达到增强对某些物质的吸附能力.,生物亲和,理化亲和,抗原、抗体结合,补体结合Fc结合,疏水结合,静电结合,色氨酸（TR-350）,苯丙氨酸（PH-350）,免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体抗ENA抗体,LDLT4噬菌体DNADNA,多聚阴离子,聚赖氨酸,甲基化白蛋白,抗原,抗体,DNA、胰岛素、凝血因子VIII,HBsAb、羊抗人LDL,抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII体HBsAgLDL,C1q+Fc蛋白A,免疫复合物补体及IgG的Fc段,吸附原理吸附方式固定的物质吸附对象,血浆净化疗法可治疗的疾病,各种肾脏疾病：免疫相关的肾炎(SLE、紫癜肾、IgA肾)几乎所有的风湿免疫性疾病及免疫相关的皮肤病消化系统疾病:人工肝暴发性肝衰竭、肝性脑病、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、急性坏死性胰腺炎；神经系统疾病:Guillain-BarreSyndrome,重症肌无力、脱髓鞘多发神经病变等急诊：全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征；挤压综合征；慢性心衰、心肺旁路；急性肿瘤溶解综合征血液系统疾病:冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘滞综合症）、自身免疫性溶贫、MM、TTP等内分泌代谢疾病:高脂血症，甲亢危象，肥胖症，I型糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代谢障碍等中毒：药物或毒物中毒；有机磷中毒（鼠药、666）,免疫吸附在风湿免疫性疾病中的应用,系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征银屑病关节炎系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎脂膜炎成人Stills病复发性多软骨炎,风湿病,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,循环内科,消化内科,泌尿内科,神经内科,血液科,妇产科,风湿类疾病免疫学特点,免疫功能异常，尤其是多种细胞因子组成的致炎网络在本病发病中占有重要地位。如RA、AS等与TNF-、IL-1等细胞因子密切相关。同时患者体内也存在大量自身抗体、免疫复合物。,风湿免疫性疾病传统治疗,风湿病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，虽有一定疗效，但不良反应多，耐受性较差，对于“难治性”风湿病患者，激素和免疫抑制剂联合治疗往往疗效欠佳药物副作用不容忽视：免疫紊乱、内分泌失调、股骨头坏死等,急重症、顽固性风湿免疫性疾病，即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。对于病情严重伴有全身系统损害患者，药物治疗很难发挥较好作用,风湿免疫性疾病传统治疗,美国血液净化学会（AmericanSocietyforApheresis）综合评价了500多篇相关文献，于2000年在JournalofclinicalAphresis上发表了他们对风湿免疫病血液净化治疗的参考意见19。他们将血液净化的适应证分为四类：是疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗；是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，一旦常规治疗无效，即可以作为首选治疗；是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实；是目前临床对照试验无效。,血液净化疗法治疗SLE,在过去的30年间,很多研究证实血液净化可有效清除SLE患者血液循环中的致病抗体及免疫复合物。然而，这些经体外循环的治疗方法至今仍不能作为一线方案被普遍接受，其主要原因可能是目前的对照研究均未证实其与其它治疗方法疗效间存在显著差异。IA比PE具有更多优点，但目前，仅有IA可避免体液替代这一优点得以应用。,对常规方法抵抗的严重狼疮肾/狼疮肾炎,抗DNA抗体及循环复合物与LN的活动度及病情严重程度密切相关,而血液净化可以有针对性的清除血浆中的上述物质,在极短的时间内使疾病度过病情危重期和免疫风暴期，达到缓解和治疗疾病的目的,在许多文献中已有报道25-34。与药物治疗相比，IA在早期清除了致病物质，阻止其在血液中循环，从而使病情改善疗效提高35。,血液净化疗法治疗SLE,DeminAA等研究12例狼疮性肾炎患者，接受连续3次的PE联合环磷酰胺、强的松龙静脉滴注,并以口服环磷酰胺和强的松龙维持,根据血白细胞计数和内生肌酐清除率调整剂量,26周后,总有效率达到83.3%,疾病活动性(SLAM)评分从33.52.7降至12.82.940。此外，国内外关于IA治疗LN的个案报道较多，提示IA可明显改善SLE累及肾脏患者的肾功能情况，从而改善患者预后41。,弥漫性肺泡出血,肺泡出血在SLE患者中的发生率约2%,虽然比较罕见,但其死亡率高达53-86%42。PE治疗一些类似的情况，如Goodpasture，血管炎相关的肺毛细血管病还是有效的，但后者尚无明确证据支持43,44。尽管在ZamoraMR等42对15名SLE患者进行的研究中，PE并未改善生存率，但目前有大量病例报道说明其疗效45,46。,NeurolupusandneuropsychiatricSLE狼疮脑和神经精神狼疮,SLE患者中出现出现神经系统表现的约有14-75%47，累及中枢神经系统是SLE最主要的死亡原因。神经精神性狼疮Neuwelt49回顾分析了26例接受PE联合或不联合环磷酰胺治疗的神经精神性狼疮病例,结果发现:改善74%,无变化13%,恶化13%。PE法治疗SLE伴有感觉神经性耳聋临床病例显示,患者听力获得戏剧性的改善51。,狼疮心肌炎,狼疮心肌炎在SLE患者中的发病率不足10%，虽然比较罕见，但却是致命性的，且目前尚无有效治疗方法。IoannisGriveas等报道一例狼疮性心肌炎患者伴心包积液及心源性休克:1)经心包穿刺及免疫抑制剂等治疗后仍然病情危重，射血分数仅20%2)予免疫抑制剂联合6次IA后，病情明显好转，射血分数增至50%提示免疫抑制剂联合IA或可成为治疗狼疮性心肌炎的方法，但尚有待进一步研究证实。,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,TTP是血栓微溶血性贫血（TMHA）的一种，在较年轻的SLE患者中更为多见。部分TTP患者可出现抗磷脂抗体（aPL）阳性。PE+糖皮质激素+CTX+免疫球蛋白（静脉用）+抗凝治疗是目前TTP（非SLE）患者，标准治疗方案。Espinosa等报道，TMHA合并aPL阳性患者（可为SLE或非SLE患者）：1）PE联合糖皮质激素、免疫抑制剂好转率70%2）不联合应用PE组仅为34%,提示SLE出现TTPaPL狼疮抗凝物患者可能是PE的最佳适应症人选。TTP可威胁生命，但在PE广泛应用后，其病死率明显降低至目前的10-20%。,恶性抗磷脂综合征(CAPS),APL在SLE患者体内的出现是一个不好的信号，提示有血栓、栓塞性疾病、流产、肾损害的可能。Anna-ChristineHauser等对11个病人进行了关于抗心磷脂抗体在IA治疗前后变化的一个观察性研究。结果：23673抗体均降低，抗核抗体水平下降65.04%；抗dsDNA水平下降64.67%。CIgG、CIgM水平分别下降62.94%及42.02%,且CIgG在起始浓度高并且IgG低的情况下下降得更快；IgG、IgM水平分别下降58.11%及32.15%；6个月后CIgG、CIgM水平分别下降42.85%及29.39%；1年后CIgG、CIgM水平分别下降63.20%及58.05%。证明IA是快速降低CIgG、CIgM、IgG、IgM、ANA及抗dsDNA抗体水平，并可在较长时间使其维持在一个较低水平的有效方法。,高粘滞综合征高粘滞血症是SLE非常罕见的并发症，导致血中多克隆免疫球蛋白和免疫复合物浓度增加。通常在PE联合糖皮质激素69或CTX70治疗后，血清粘度可显著降低。冷球蛋白血症部分SLE患者血循环中存在冷球蛋白，但其临床表现少，仅皮肤血管炎稍多见。PE可有效与之对抗71，故推荐用于有症状的冷球蛋白血症72。但尚无大规模研究，其具体指征和远期疗效尚不明确。,对抗SSA综合征中的先天性完全性传导阻滞的预防作用,一旦发现胎心出现传导阻滞，所有治疗都为时已晚，不得不安装起搏器挽救婴儿生命。有报道73在SLE母亲妊娠期予PE或IA治疗，可有效预防此病，且参与研究的部分母亲曾生育因此病致死胎儿。日本一研究74显示，15位SLE合并SSA和SSB抗体阳性孕妇，每周予PE治疗1次，抗体滴度明显降低，且其中14名患者顺利生产健康婴儿。但PE用于此病的预防问题还在讨论中，即使对于有不良产史的SLE孕妇，目前亦不推荐常规予PE治疗。,SLE相关性血管炎,部分SLE患者可出现血管炎表现。但症状多不重，且多仅累及皮肤，出现皮肤白细胞血管炎。对于轻症患者，PE并未显示更好疗效。但有报道75，PE+标准免疫抑制治疗可促使视网膜血管炎好转更快。,我科免疫吸附技术的疗效观察,系统性红斑狼疮治疗前有不同表相如狼疮肾炎、狼疮脑病、血液病变、心肺胃肠病变等。有不同程度水肿、蛋白尿、高血压、低补体、血沉快、C反应蛋白及免疫球蛋白高等病情活动指标，治疗后临床症状体征全部消失，水肿、蛋白尿消退、异常免疫球蛋白降低、抗体转阴率达91。随访实验室复发率24，临床无复发。,免疫吸附技术治疗SLE,结果：,SLEDAI平均,免疫吸附技术治疗SLE：（）：,治疗其他CTD疾病情况:,病种例数总有效率缓解率RA3210093.75PM/DM1810094.44SS1710070.59SSC1492.8557.14BS8100100PLT1510093.33血管炎1291.6658.33肠病性关节炎910088.89PA7100100RPC58080自免肝108050,反弹现象原因：病因未祛，机体不断产生该介质，而且可因其浓度偏低而刺激生成加速（激惹）致病介质在体液中重新分配，一般认为第一次