抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略.

抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略,河南省传染病医院郑州市第六人民医院赵清霞,掌握抗病毒治疗时机,例1：患者王XX,男，38岁95年有单采血浆史。2004年普查HIV抗体阳性，CD4240/mm3，无临床症状，未接受抗病毒治疗。2006年当地查CD4120/mm3，无临床症状，仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗。2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院后查CD439/mm3，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物（AZT+DDI+NVP)。入院诊断：AIDSC3期PCP（重度）I型呼吸衰竭,问题：,抗病毒治疗的最佳时机是什么？此病例治疗过程中存在哪些问题？在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到哪些困难？,存在的问题：,是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等？错过了很好的治疗时机：CD4下降，尚未发生机会性感染；未按照指南给予患者复方新诺明预防；发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效果差，还可能引发其他治疗矛盾。,病例1：,后续治疗中可能出现的棘手问题：病人因严重的PCP呼吸衰竭，导致服药困难，服药依从性下降；如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起（NVP?SMZ?)；晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能，导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。,成人青少年抗病毒治疗总体标准,抗病毒治疗的临床适宜性,总的原则：在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机会性感染；先治疗不稳定的慢性疾病：高血压、糖尿病等；肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗；合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据CD4值，决定抗病毒治疗时间。）,病例2：,患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热，4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药隔日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗结核治疗。1个月前发热呈持续高热（39-40），当地抗感染治疗效果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、高热到我院就诊。门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影，血常规WBC7.8X109N75%痰涂片抗酸杆菌3+，CD429/mm3。,病例2：,艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象；HIVTB的抗病毒治疗时机？HIVTB抗结核药的应用原则？HIVTB抗病毒治疗方案的选择？,TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO),HIVTB的抗结核治疗,通常推荐方案：2RHEZ4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议；不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案；利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、克立芝等）同时应用；,HIVTB的推荐抗病毒治疗方案,推荐方案：AZTD4T+3TC+EFV备选方案：AZT+3TC+ABCTDFAZTD4T+3TC+NVP,药物不良反应的正确判断与处理,掌握抗病毒药物不良反应的特点定期监测药物不良反应告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及时向医生反馈及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗,抗病毒治疗常见的服药问题：,“一旦开始抗病毒治疗后，就不能停药”患者赵某某，女56岁4个月前开始服抗病毒药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗，无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗，不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病毒治疗。入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎入院不足24小时，患者死亡。,重症红斑性剥脱性皮炎,抗病毒治疗常见的服药问题:,“可能是某种药物的副作用，把它停了吧”患者王某某,女58岁,服抗病毒药物2年,方案：AZT+3TC+EFV，未更改过治疗方案。3月前感胃脘部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适，医生告知为EFV的副作用，停EFV观察。来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法取活组织病检。,抗病毒治疗常见的服药问题,“按药物说明书吃药”患者来自我省艾滋病低发地区的农村，或许发药人员未经过培训，真不知道如何服药；或许医务人员责任心不强，对病人、对工作敷衍塞责。后果：服药错误或依从性差，最终治疗失败。,抗病毒治疗常见的服药问题：,未告知患者正确的服药方法：如：依非韦伦（EFV）早晨服；DDI咀嚼片未空腹或未嚼服；AZT一天2次，1次2片；未告知患者正确的停药方法：含NVP或EFV的方案，同时停药,抗病毒治疗常见的服药问题：,未告知患者常见的不良反应，未监测不良反应。患者张某，以极度乏力、心慌、头晕就诊，查体重度贫血貌，血常规Hgb32g/L询问病史：抗病毒治疗（AZT+DDI+NVP）7个月，从未检查过血常规、肝功能等。,关于抗病毒药物的更换,治疗方案的制定遵循一定的原则：2NRTIs+1NNRTI或2NRTIs+1PI（PI/r）或3NRTIs（AZT+3TC+ABC-不作为一线方案）由于药物不良反应更改方案：一般在同一类药物中调整，如AZT-D4T，NVP-EFV如果考虑治疗失败，要考虑交叉耐药问题：NVPEFV可能是无意义的。,关于二线药物克力芝：,所有有效的二线ART方案中的PI，都是利托那韦增效后的PI方案（PI/r）目前我国选用的是克力芝（落匹那韦/利托那韦）胶囊，成人3粒BID，与食物同服。克力芝主要副作用是腹泻，对症治疗多可缓解。禁止与很多药物和用：西沙必利、三唑仑、辛伐他丁、利福平、利福喷丁等；,依从性策略,治疗前患者依从性的评估治疗前患者的依从性教育治疗过程中服药依从性的督导积极处理药物不良反应，避免或减少不良反应导致的依从性下降,治疗前患者依从性的评估,治疗前至少预约2次门诊，每次间隔一定时间：了解患者的职业背景：农民、外出打工人员、干部职员、学生等了解患者对服药治疗的态度：迫切、犹豫不决、无所谓、担心不良反应等,治疗前患者依从性的评估,注意门诊沟通的技巧：医生的态度、语言努力与患者建立信任关系：,治疗前患者的依从性教育,治疗前告知患者病情，对服药依从性至关重要。尽可能详细地向患者介绍HIV相关知识、治疗方案、药物信息。根据患者的个体情况，帮助患者制定服药计划采用正反两方面的事例教育患者：良好依从性的意义、漏服药物的危害,治疗过程中服药依从性的督导,每次随访要认真询问患者服药情况：“吃药了吗？”“药吃的怎么样？”“漏服过药物没有？漏服了几次”如果患者有漏服药物情况，帮助患者查找原因，帮助患者解决困难通过患者的家人或朋友监督、提醒患者正确服药,由于毒副作用漏服的比例,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,发热s(0%),烧灼(0%),皮疹(11%),体型变化(13%),味觉改变(14%),神经病变(15%),腹泻(16%),胃肠胀气(17%),疲劳(26%),头痛(26%),恶心或上腹痛(36%),POZ,vol6no.2May,1998,呕吐(59%),怎样提高依从性,对医生的要求：-必须更新有关HIV、ARV、副作用及其药物之间相互作用的知识-必须了解病人依从性和抗药性之间的关系-必须在治疗中表现出信心,怎样提高依从性,对医生的要求：-必须具有有效的沟通技巧，以确立同病人的信任关系-必须具有教育病人的技巧-必须了解和正确使用ARV药物治疗,怎样提高依从性,保健人员方面：-对全体保健人员进行改善依从性的新进展培训，使他们在加强病人依从性方面发挥作用。-监测依从性，当病人依从性差时加强管理。-教育培训志愿者和病人团体参与。,怎样提高依从性,药物组合方面：-避免不利的药物相互作用；-简化组合，包括服药次数、药片数目和特殊饮食要求；-告之病人有关的药物副作用信息。,依从性的监控,如果病人依从性较差，确定问题出在哪里：-副作用